20例跟骨關節內骨折治療療效分析

唐繼興

(遼寧省營口市中心醫院 遼寧營口 115004)

20例跟骨關節內骨折治療療效分析

唐繼興

(遼寧省營口市中心醫院 遼寧營口 115004)

目的 分析跟骨解剖型鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的效果。方法 對20例24足跟骨關節內骨折患者進行手術內固定治療。骨折分型采用Sanders CT分型法,隨訪時間10～20個月,平均15個月。結果 術后功能評價,本組24足骨折中,優18足、良4足、優良率92%。結論 跟骨解剖型鋼板內固定對跟骨關節內骨折治療療效滿意,涉及距下關節面的塌陷性跟骨骨折應首選。

關節內骨折 內固定 解剖鋼板

跟骨骨折是足部的常見損傷。以青壯年受傷最多,嚴重損傷后易致傷殘。作者于2002年至2009年期間選用外側L型切口,切開復位內固定治療跟骨關節內骨折20例24足。該手術雖然具有一定的難度和相關并發癥的風險,但對于解決影響跟骨關節內骨折的預后有很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

跟骨關節內骨折20例24足,4例為雙側跟骨骨折,右側14足,左側l0足,均選擇閉合損傷。男13例,女7例;年齡25～59歲,平均42歲。受傷情況:墜落傷13例,車禍傷7例。合并傷情況:6例合并下肢長管狀骨折,1例合并上肢骨折,5例合并脊柱骨折,2例合并骨盆骨折。所有患者無明顯糖尿病和周圍血管疾病,術前均行患側跟骨側位、軸位X線片以及跟骨CT掃描檢查。按Sanders CT分型,Ⅱ型7足,Ⅲ型14足,Ⅳ型3足。

1.2 手術方法

一般在傷后5～10d,待腫脹基本消退后手術。采用連續硬膜外麻醉或全麻,單側骨折取側臥位,雙側骨折取俯臥位。取跟距關節外側L形切口,縱形切口位跟腱和腓骨長短肌之間,水平切口位外踝尖部和足底皮膚之間。切開皮膚后,從骨膜下翻起皮瓣,暴露距下關節和跟骰關節,用3枚克氏針分別固定在腓骨、距骨及骰骨,以擴大顯露距跟、跟骰關節、跟骨外側壁及后關節面,尋找骨折線,先將跟骨碎裂的外側皮質骨撬起翻開,用彎組織剪或小骨膜剝離器插入到塌陷的骨折塊下面,將關節面塌陷骨折塊從下向上撬起,同時在跟腱與跟骨止點處插入1枚斯氏釘從上往下壓,直視下可見關節面被向上頂起并復位平整,克氏針固定各骨折塊,同時恢復Bhler′s角、Gissane角及跟骨高度。對復位后在其下殘留的骨缺損空隙較大者,用自體骨塊填塞,使之撐起關節面。最后復位跟骨外側壁。檢查恢復正常的跟腓間隙,無壓迫腓骨肌腱。復位后根據骨折情況修剪跟骨解剖型鋼板并固定。螺釘固定時,將鋼板固定在載距突、跟骨結節和內側壁較完整的骨折塊上。放置引流管引流,關閉切口。術后切口加壓包扎,不用外固定。根據引流量2～3d內拔除引流管,傷口愈合良好時,開始活動,6～10周穿行走靴部分負重。12～16周除去行走靴負重行走,逐漸開始正常活動。

2 結果

本組20例均得到隨訪。隨訪時間10～20個月,平均15個月。術后X線片示Bhler′s角恢復正常者18足,15～25°者4足,＜10°者2足。本組病例全部骨性愈合,愈合時間9～14周,平均12周。2例切口部分裂開,經換藥2周創口愈合。1例切口邊緣部分壞死、鋼板外露,經轉移皮瓣手術治療傷口愈合。1例發生腓腸神經損傷,足外側麻木,術后5個月自行恢復。按Maryland足部評分系統評價術后功能:優18例、良4例,優良率達92%。

3 討論

跟骨骨折多系暴力直接作用導致,后關節面塌陷伴粉碎性骨折臨床上比較多見,目前多按Sanders CT進行骨折分類,以能否較好地恢復距下關節面及Bhler′s角、Gissane角作為治療的標準。對于移位的關節內骨折,保守治療的療效不佳。對于累及跟距關節面的跟骨粉碎性骨折進行保守治療,移位的關節面無法得到復位,將來不可避免地引起距下關節創傷性關節炎,對關節的功能造成損害。臨床上手術治療跟骨關節內骨折取得明顯療效,是與醫用影像技術的發展、對骨折形態和創傷機制的了解進一步加深、手術器械和技術的發展分不開的。目前對于跟骨骨折的治療趨向于以手術治療為主,特別對跟骨關節內骨折病例。對于復位后遺留的關節面下骨缺損是否植骨意見不一。我們認為,關節面的塌陷骨折,恢復關節面后,多少會留下骨缺損,如不行植骨,則容易造成關節面的再次塌陷。對于骨缺損較大,塌陷高度＞5mm的關節面下骨缺損以及不植骨無法支撐穩定保持后關節面平整者,應填充植骨。植骨的作用除了填充骨缺損、減少內固定所受應力、早期活動、促進骨折盡早愈合外,我們認為對于嚴重塌陷粉碎的關節面骨折,還可以起到支撐、固定塌陷骨塊、防止再塌陷的作用。另外較大的骨缺損通過嚴密的填充植骨,還可以減少術后骨折面的出血,起到壓迫止血作用,可預防術后皮膚下血腫及切口張力高、裂開等術后并發癥。

4 結語

涉及距下關節面的塌陷性跟骨骨折,只要患者情況允許,應首選切開復位解剖型跟骨鋼板內固定術,以恢復后關節面的平整和跟骨良好的外形,較好地恢復足部的功能,允許早期功能鍛煉,減少了后遺癥的發生。

R687.3

A

1674-0742(2011)05(a)-0097-01

2010-12-09