醫(yī)療風險概念的界定

710600 蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院附屬醫(yī)院 張建祥 王小美

醫(yī)療風險研究在我國尚處于起步階段，但已逐漸成為國內(nèi)醫(yī)院管理科學方面研究的熱點之一。對于醫(yī)療風險概念的界定，目前國內(nèi)外尚未有明確、統(tǒng)一的定義，這就給醫(yī)療風險管理、醫(yī)療風險責任劃分、醫(yī)療風險賠付等相關(guān)問題的研究帶來一定的困難。因此，只有明確了醫(yī)療風險的概念，其他相關(guān)研究才能順利進行，同時，因醫(yī)療風險而引起的相關(guān)問題才能得到有理、有序、有據(jù)的解決。

1 醫(yī)療風險概念界定的意義

當前我國航空和交通領(lǐng)域一旦出現(xiàn)空難或交通事故時，為什么處理起來相對容易些，并很難引發(fā)成社會問題？除政府機構(gòu)、各類保險公司參與及有效的處理機制因素外，空難、交通事故的界定及賠付標準比較明確也是一個重要因素。同樣的道理，醫(yī)療風險一旦演變成醫(yī)療事故，處理起來也相對容易些，因為，我國《醫(yī)療事故處理條例》第2條關(guān)于醫(yī)療事故已有明確的規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。這使得醫(yī)療事故界定比較明確，同時《醫(yī)療事故處理條例》中對醫(yī)療事故的等級、賠付標準也有相關(guān)說明，從而為醫(yī)療事故的處理奠定了基礎(chǔ)。而《醫(yī)療事故處理條例》中對醫(yī)療風險未明確闡述，但在現(xiàn)實中因醫(yī)療風險引起的醫(yī)療糾紛遠遠超過因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛，這就為處理因醫(yī)療風險而引起的各類問題埋下了隱患。

醫(yī)療風險概念的明確是醫(yī)療風險管理、醫(yī)療風險責任劃分、醫(yī)療風險賠付等相關(guān)研究的基礎(chǔ)。

當前由于醫(yī)療風險概念的不明確、不統(tǒng)一，使得醫(yī)療風險管理的概念也顯得不規(guī)范、不統(tǒng)一，最終導致醫(yī)療風險管理目標不明確、流程不合理、效果不明顯。如下述醫(yī)療風險管理概念中就存在問題：①醫(yī)療風險管理包括對醫(yī)療機構(gòu)及從業(yè)人員的管理、藥品設(shè)備的管理、風險管理教育、事故之后的風險定義和控制、風險傳遞的過程監(jiān)控等[1]。②醫(yī)療風險管理是指醫(yī)療活動中，對于現(xiàn)有和潛在的風險進行識別、分析、評估和處理，有計劃和有組織地減少和消除風險的發(fā)生，降低風險事件造成的社會不利影響和經(jīng)濟損失[2]。③醫(yī)療風險管理是指醫(yī)院有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險對病人的危害和經(jīng)濟損失的活動。它一般是通過對醫(yī)療風險的分析，尋求醫(yī)療風險的防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風險的發(fā)生。醫(yī)療風險管理的過程分為6個步驟，分別是：建立環(huán)境、風險鑒定、風險分析、風險評價、風險處理與監(jiān)控和評審、信息交流和咨詢[3]。

醫(yī)療風險概念的模糊，使得醫(yī)療風險責任劃分、醫(yī)療風險賠付上遇到了困難，并由此影響到司法審判的公正性，同時也使醫(yī)療糾紛進一步擴大。醫(yī)療風險概念及醫(yī)療風險應(yīng)當由誰來承擔的問題，是醫(yī)事法學中的一個基本理論問題，必須引起學界的高度重視[4]。按照我國《醫(yī)療事故處理條例》中對醫(yī)療事故的規(guī)定，顯然，醫(yī)療事故的責任應(yīng)當由當事醫(yī)療機構(gòu)和當事醫(yī)療人負責，而其他原因產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛(醫(yī)療風險)在責任劃分上是值得商榷的，特別是由于醫(yī)學的局限性而產(chǎn)生的醫(yī)療風險，筆者認為應(yīng)由全社會成員共同承擔，而不能完全落到醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬的身上。

醫(yī)療風險概念的明確能使政府、法律部門、醫(yī)患雙方盡快達成一致的看法，合理解決問題。

當前，政府、法律部門、醫(yī)患雙方對醫(yī)療風險的認知程度和關(guān)注焦點存在著巨大的差距。政府、法律部門在認知和處理醫(yī)療風險時，時常認為醫(yī)療風險及隨之引起的醫(yī)療糾紛主要原因是由醫(yī)方造成的，況且患者處于弱勢地位，所以，其關(guān)注的焦點是盡快滿足患者的要求，防止因醫(yī)療糾紛引起社會問題。患者由于對醫(yī)學知識缺乏了解，認為醫(yī)療風險所造成的一切后果都應(yīng)由醫(yī)方承擔，他們關(guān)注的焦點是醫(yī)療風險對身體和精神損害的程度以及醫(yī)方為此賠付的多少。醫(yī)方目前對醫(yī)療風險的認知和關(guān)注程度最高，有擴大化的趨勢，因為在處理各類醫(yī)患糾紛時，往往醫(yī)方處于相對無奈的處境，其關(guān)注的焦點是醫(yī)療風險對醫(yī)院和個人造成的影響如何、賠付多少等問題，希望盡快了結(jié)此事，防止糾紛進一步擴大。

2 目前國內(nèi)對醫(yī)療風險概念的界定

從醫(yī)者的角度確定醫(yī)療風險概念，將醫(yī)療風險定為醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及由這些因素導致的醫(yī)療糾紛等。如：醫(yī)療風險是一種在醫(yī)療實踐中發(fā)生的風險，既具有風險的客觀性、兼容性、復雜性、損失的可能性的一般特征，又因為發(fā)生在特定的職業(yè)實踐活動中，而與從業(yè)人員的工作態(tài)度、責任心、技術(shù)水平、工作條件和患者以及疾病的某些性質(zhì)有關(guān)，主要包括：醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及由這些因素導致的醫(yī)療糾紛等[5-9]。

此醫(yī)療風險概念的界定，實際上是將醫(yī)療風險等同于醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，其更深層的含義就是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員如何規(guī)避和防止發(fā)生醫(yī)療風險，避免醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員損失，因為只要是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必然要付出代價。所以，此醫(yī)療風險概念的界定，其實是從醫(yī)者方面界定的。

從患者的角度確定醫(yī)療風險概念，實際上是從醫(yī)學的局限性上來界定的。如：醫(yī)療風險不是指在診療護理過程中，由于醫(yī)護人員診療護理過失，直接造成病員組織器官損傷導致功能障礙、殘廢或死亡，而是指非故意的、非預(yù)期的、非計劃內(nèi)的醫(yī)療意外造成的機體損傷[10]。

醫(yī)療風險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，而這些因素雖然存在，但不一定會造成不良后果[11]。

醫(yī)療風險是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因履行正當?shù)尼t(yī)療職務(wù)，由于不可抗性的原因，而發(fā)生醫(yī)療相對人死亡或者嚴重傷殘等不良后果的一切意外事件。簡而言之，就是所有的正常醫(yī)療行為所產(chǎn)生的不良后果，均為醫(yī)療風險[4]。

醫(yī)療風險是發(fā)生在醫(yī)療過程之中或由醫(yī)療行為造成的醫(yī)療目的之外的由醫(yī)患雙方共同承擔的風險[12]。

此醫(yī)療風險概念的界定，實際上將醫(yī)療風險產(chǎn)生的主要原因歸結(jié)為醫(yī)學發(fā)展的局限性，著重強調(diào)了醫(yī)療風險的客觀性，從而使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)避醫(yī)療風險的意識降低，患者面臨的醫(yī)療風險責任增大。

從醫(yī)患雙方的角度確定醫(yī)療風險概念。如：所謂醫(yī)療風險是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中遭受損失的可能性[13]。

醫(yī)療風險指存在于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的、可能會導致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定因素。因此，可以把醫(yī)療風險理解為存在于整個診療過程中的可能會導致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件[14]。

醫(yī)療風險是指醫(yī)療服務(wù)過程中的一切不利結(jié)果，不安全事件發(fā)生的可能性以及現(xiàn)實存在的可能會導致不安全事件的狀態(tài)[15]。

醫(yī)療風險不僅僅指各種因素導致對患者生理及心理機能損害的可能性，還包括對醫(yī)生本人、醫(yī)院以及整個醫(yī)療行業(yè)、政府、社會造成的損失以及各種負面影響的可能性[16]。

此醫(yī)療風險概念的界定有對醫(yī)療風險概念擴大化的傾向，為醫(yī)療風險界定、管理、處理帶來一定困難。

從法律的角度確定醫(yī)療風險概念。如：醫(yī)療風險是指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標的差異，是醫(yī)療機構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動中對他人身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為而應(yīng)負的法律和經(jīng)濟賠償責任風險，它是現(xiàn)代醫(yī)院面臨的最大風險[17]。

此醫(yī)療風險概念的界定將醫(yī)療風險等同于醫(yī)療侵權(quán)，其結(jié)果必然是一旦發(fā)生醫(yī)療風險，醫(yī)方必將付出法律和經(jīng)濟兩方面的責任。

美國學者阿瑟·威廉姆斯認為：風險是“在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果間的差異”，“如果肯定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風險為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風險，且差異越大，風險越大”。國外學者提出，醫(yī)療風險的定義須包含3個要素：醫(yī)療服務(wù)的不利結(jié)果、不安全事件發(fā)生的可能性以及現(xiàn)實的狀態(tài)[18]。風險是一種客觀存在的、損失發(fā)生具有不確定性的狀態(tài)，其特點是客觀性、損失性和不確定性[19]。美國杜克大學對醫(yī)療風險的定義是“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對病人的傷害，也可以是醫(yī)療為此付出索賠的代價，甚至影響到醫(yī)院丟失市場份額[20]。

3 醫(yī)療風險概念之我見

醫(yī)療風險，是指在醫(yī)學科研和醫(yī)療實踐活動中，由于醫(yī)學科學發(fā)展的局限性和不確定性，導致對人體生理和精神傷害、傷殘的一種狀態(tài)。

該概念明確了幾個問題，一是醫(yī)療風險不是醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛。二是醫(yī)療風險是醫(yī)學科學發(fā)展過程中人類必須要付出的一種代價。三是醫(yī)療風險不僅僅是患者需要面對的風險，而且應(yīng)該是整個人類需要面對的風險。因此，醫(yī)療風險造成的傷害，不僅是對患者而言，更應(yīng)該是對所有人類(人體)的。如醫(yī)學科研者、醫(yī)學受試者、患者等等。以此概念觀點出發(fā)，對醫(yī)療風險的承擔應(yīng)該是全社會而非僅是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者。

綜上所述，面臨當前醫(yī)療糾紛的投訴呈逐年上升趨勢，醫(yī)療事故的處理和醫(yī)療風險已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)工作中不可忽視的一個重要問題的局面，明確、統(tǒng)一的醫(yī)療風險概念確立就顯得尤為必要。筆者認為，規(guī)范醫(yī)療風險概念必須由政府相關(guān)部門主導，醫(yī)學和法律界人士共同參與，以風險理論為指導，結(jié)合醫(yī)學科學特點來進行統(tǒng)一明確，為醫(yī)療風險管理、醫(yī)療風險責任劃分及醫(yī)療風險賠付提供科學依據(jù)。

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