肝硬化血栓調節蛋白、抗凝系統變化及其與血清白蛋白相關性分析

張冬磊 ，郝建宇 *，楊 寧

1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院消化內科，北京 100020；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院內分泌科，北京 100020

肝臟是體內合成凝血、纖溶因子的重要器官，在維持凝血、抗凝及纖溶系統間相對平衡中起到重要作用。肝硬化可使這種相對平衡的狀態被打破，患者血栓調節蛋白（Thrombomodulin，TM）及抗凝系統多項指標可出現明顯的異常。白蛋白（Albumin，ALB）是由肝實質細胞合成，測定其水平可以反映肝臟合成蛋白質的能力，同時它也是肝硬化患者進行Child-Pugh分級的指標之一[1]。Child-Pugh分級是根據肝硬化患者血清膽紅素、腹水、肝性腦病、凝血酶原時間及血清ALB來進行評分分級，是被普遍認可的評估方法。本研究通過檢測肝硬化患者TM及抗凝系統指標的變化，明確其與ALB的關系并評價其判斷肝硬化患者病情的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2010年3月乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝硬化住院患者106例，診斷標準均符合2000年病毒性肝炎診斷標準[2]和2006年酒精性肝病診斷標準[3]。男86例，女 20 例；年齡 29～78 歲，平均（56.2±12.2）歲；乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化患者分別為49例和10例，酒精性肝硬化患者為47例。Child-Pugh A級、B級和C級患者分別為56例、36例和14例。排除標準為肝癌及其他惡性腫瘤、內鏡下治療術、脾臟切除術和服用抗凝藥物等。

1.2 標本采集

抽取患者空腹靜脈血10 ml，置于含有0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝液的塑料管中（抗凝液與血樣體積比為1∶9），3000 r/min離心10 min，吸取血漿儲存于-80℃待測以下指標：TM、抗凝血酶-Ⅲ（Antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白-C（Protein C，PC）、蛋白-S（Protein S，PS）和 ALB。

1.3 方法

1.3.1 TM檢測 采用固相酶聯免疫吸附測試法，試劑為法國DIACLONE提供的CD141 ELISA KIT。嚴格按照說明操作并從標準曲線查出TM含量。

1.3.2 AT-Ⅲ檢測 應用發色底物法，試劑采用中國上海太陽生物技術有限公司提供抗凝血酶Ⅲ活性測定試劑盒。嚴格按照說明操作并從標準曲線上查出待測血漿AT-Ⅲ活性。

1.3.3 PC、PS檢測 應用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法，試劑采用中國上海太陽生物技術有限公司提供的PC、PS含量測定試劑盒。嚴格按照說明操作并從標準曲線查出PC、PS含量。

1.3.4 ALB檢測 采用DADE-Behring RXL全自動生化分析儀，試劑由Dade-Behring公司提供。

1.4 統計學方法

應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料數據以均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD檢驗。相關分析采用Pearson法計算相關系數。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TM、抗凝系統變化與Child-Pugh分級的關系

TM隨肝功能惡化而逐漸升高，三組比較差異有統計學意義。A級與B級、C級比較差異有統計學意義。AT-Ⅲ隨肝功能惡化而逐漸減低，三組比較差異有統計學意義，A級、B級與C級比較差異有統計學意義。PC和PS均隨肝功能惡化而逐漸減低，PC三組比較差異有統計學意義，A級與B級、C級比較差異有統計學意義。PS三組間比較差異無統計學意義。見表1。

2.2 TM、AT-Ⅲ、PC、PS與 ALB 相關性分析

TM與ALB呈顯著的負相關關系，相關系數r＝-0.607（P＜0.01）。AT-Ⅲ、PC和PS與ALB均呈顯著的正相關關系，相關系數分別 r＝0.448（P＜0.01）、0.363（P＜0.01）和 0.321（P＜0.01）。

3 討論

肝臟能夠合成大部分凝血、纖溶因子，同時也能夠滅活和清除多數活化凝血因子[4]。肝臟對維持凝血和抗凝系統平衡有著重要作用。肝硬化患者由于凝血和抗凝系統的異常，與正常人相比具有靜脈血栓形成和出血的傾向[5-6]。TM是一種單鏈糖蛋白，廣泛分布于血管內皮細胞及血小板中[7]。目前TM被認為是血管內皮損傷最敏感的指標之一[8]，正常人血漿中TM含量極低，炎癥、損傷等情況可使血管內皮細胞功能及結構發生改變使血TM水平升高。TM能活化PC并且協同PS使因子Ⅴ及Ⅶ活化從而參與凝血過程。本研究發現TM隨肝功能惡化而逐步升高，三組比較差異有統計學意義。Child-Pugh A級與B級、C級比較差異有統計學意義。肝硬化患者TM升高與肝細胞損傷相關，TM越高說明肝細胞的損傷程度越嚴重，本結果與國外研究結果類似[9]。

AT-Ⅲ由肝細胞和血管內皮細胞合成。它與凝血酶通過精氨酸-絲氨酸肽鍵相結合，形成AT-Ⅲ凝血酶復合物而使酶滅活，而復合物則被網狀內皮系統所消除。正常血漿中凝血酶的抑制活性的50%～67%由AT-Ⅲ承擔。它還是因子Ⅶa、Ⅺa、Ⅹa和Ⅻa等蛋白酶的抑制劑。PC是依賴維生素K合成的蛋白，主要由肝細胞合成與分解。在凝血過程中PC可形成活化蛋白C（APC），體內APC水平與凝血酶和PC濃度呈正相關。APC可以滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa并且限制因子Ⅹa與血小板結合，還能通過抑制纖溶酶原激活物抑制劑-1活性而促進纖溶活性[10]。PS主要在肝臟等組織中合成，它是APC發揮抗凝作用的重要輔助因子，PS輔助APC裂解因子Ⅴa，并且APC對因子Ⅶa的滅活需要PS、因子Ⅴa的共同輔助。

本研究顯示AT-Ⅲ隨肝功能惡化而逐漸下降，三組比較差異有統計學意義，A級、B級與C級相比差異有統計學意義。PC和PS均隨肝功能惡化而逐漸減低，PC三組比較差異有統計學意義，其A級分別與B級、C級相比差異有統計學意義。肝臟是合成ALB的唯一器官。ALB由肝實質細胞合成，占血漿總蛋白的40%～60%。肝硬化患者ALB隨肝功能惡化而逐漸下降，可能與肝硬化患者肝細胞大量壞死致ALB的合成、細胞內運輸和釋放發生障礙相關[11]。此外還可能與門脈高壓導致大量腹水相關。若ALB持續降低則提示患者預后不良[12]。本研究發現TM與ALB呈顯著的負相關關系，而AT-Ⅲ、PC和PS與ALB呈顯著的正相關關系。TM越高則血清ALB水平越低，AT-Ⅲ、PC和PS越低則血清ALB水平越低。本研究通過對肝硬化患者TM和AT-Ⅲ等抗凝指標的檢測以及上述指標與血清ALB的相關分析，表明肝硬化患者TM、AT-Ⅲ等抗凝指標變化與肝功能損害程度相關，TM越高或AT-Ⅲ、PC、PS水平越低提示患者肝細胞損害明顯并且出血和死亡風險較大。

肝硬化患者TM和抗凝系統由于合成減少和消耗增多存在明顯異常，凝血和抗凝系統的相對平衡被打破，患者出血和血栓形成等風險增加。TM隨病情嚴重而逐漸升高而AT-Ⅲ、PC和PS則相反，上述指標與ALB呈顯著的相關關系，因此對肝硬化患者檢測以上指標對監測病情和判斷預后具有較高的應用價值。

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