不同心率對急性心肌梗死患者心功能的影響

王 棟

西安市第四醫院康復醫學科，陜西西安 710004

急性心肌梗死是內科最常見的危重病之一，其預后受很多因素的影響。本文就入院時不同心率對心功能的影響及特點進行分析，以利于對急性心肌梗死的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對1997年1月～2005年12月我院心內科收治的286例患者，根據臨床病史、心電圖的動態改變和心肌酶譜的動態改變而確診為急性心肌梗死，其中，男205例，女81例；年齡29～96 歲，平均（66.3±12.7）歲；發病至入院時間 0.5 h～5 d。 根據入院時心率的快慢分為4組：A組79例，心率＜70次/min；B組56例，心率 70～79 次/min；C 組 74例，心率 80～89次/min；D 組77例，心率≥90次/min。心率范圍在50～130次/min，平均（79.8±18.2）次/min。4組在性別、合并高血壓病或糖尿病方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

分別統計4組患者發病至入院時間、入院時血壓、心功能、白細胞計數、中性粒細胞計數及心肌酶譜，并統計4組患者吸煙、前壁心肌梗死、溶栓與溶栓未通過發生率及死亡率。血常規和心肌酶譜于入院后次日清晨抽取空腹靜脈血測定。心肌酶譜分析測定天門冬酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及 α-羥丁酸脫氫酶 （HBDH）。心功能按Killip分級法分為四級，Ⅰ級：無第三心音，肺部無濕啰音；Ⅱ級：有第三心音，肺部有濕啰音，啰音范圍小于肺野的1/2；Ⅲ級：明顯肺水腫，濕啰音超過肺野的1/2；Ⅳ級：心源性休克。每日吸煙≥2支，時間≥1年者。溶栓用尿激酶150萬U，加入生理鹽水100 ml中，30 min內滴完。冠脈再通按國家1996年標準判斷。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同心率急性心肌梗死的臨床差別

D組年齡與A、B、C組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。隨著心率的增加，患者發病至入院的時間逐漸延長，收縮壓、舒張壓、脈壓及白細胞計數均逐漸增加，B、C、D組與A組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05或P＜0.01）。心功能的加重在C組已經出現，在D組更加明顯。CK在A組最高，此后逐漸減低，在D組最低，而LDH則相反。見表1。

2.2 不同心率急性心肌梗死的臨床比例

隨著心率的增加，患者的前壁梗死率和死亡率在增加，吸煙率在逐漸下降。溶栓率有所下降，而未通率有所上升。見表2。

3 討論

筆者對急性心肌梗死入院心率的分析表明，心率快的患者，入院前年齡大，發病至入院時間逐漸延長。入院時收縮壓、舒張壓和脈壓高，心功能差，前壁梗死多。入院后溶栓少，未通率高，白細胞計數高，死亡率高。心率≥80次/min的患者占本組資料的比例大，即52.8%（151/286），其中以女性居多，占 58.0%（47/81）。

表1 不同心率急性心肌梗死的臨床差別（）

表1 不同心率急性心肌梗死的臨床差別（）

注：與 A 組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與 B 組比較，cP＜0.05，dP＜0.01；與 C 組比較，eP＜0.05

組別 例數 年齡（歲）脈壓（mm Hg） 心功能（級） 中世粒細胞（%）A組B組C組D組7956747765.8±10.864.1±15.165.2±13.169.4±11.8a,c,e發病時入院時間（h）14.4±23.124.8±36.2a 24.9±46.5a 35.5±57.3b收縮壓（mm Hg）118.2±34.0122.0±21.7124.2±20.2130.3±27.8b舒張壓（mm Hg）73.7±15.477.2±15.377.7±11.180.7±15.8b 44.5±15.614.8±15.846.4±14.349.4±17.0a,c 1.7±0.71.6±0.62.0±0.8a,d 2.3±1.0b,d,e 79.5±7.579.7±8.179.4±7.680.5±7.1白細胞計數（×109/L） AST（U/L） CK（U/L）9.6±379.6±3.410.0±3.311.0±4.9a,c,e 143.4±10.5124.2±79.8135.9±112.5149.5±251.01133.4±1145.51013.3±869.9972.8±1001.4733.9±800.4b,c CK-MB（U/L）116.1±88.8106.3±82.4109.4±98.794.5±85.3 LDH（U/L）152.3±185.0381.9±172.6384.6±311.2406.8±277.2 HBDH（U/L）345.2±207.1382.3±220.5362.0±260.7341.0±195.0

表2 不同心率急性心肌梗死的臨床比例[n（%）]

大量事實證明，靜息時心率增快是心血管病發生和發展的強力預測因子，與多種心血管事件（如心肌梗死、高血壓）、心性死亡及總死亡相關，并伴有多種危險因素[1]。Levy早在1943年報道心率增快常伴有以后持久的高血壓。以后大量研究證實了他的發現，并證明心率增快與多種心血管病的形成與轉歸有關，包括動脈粥樣硬化、冠心病、高血脂、高胰島素、高血糖、肥胖、心血管病事件及死亡。比如，以色列大系列人群研究證明，心率增快在兩性與死亡呈線性關系[2-3]。阮蕾等[1]研究認為：心率增快與大量危險因素水平及多種病理狀態或疾病尤其高血壓有伴隨關系。他們在7288例整群抽樣中發現，心率平均74.3次/min，高于以往認識的72次/min，女性高于男性。心率隨年齡增加而增加。人群中65%的人心率80次/min，僅35%的人≥80次/min。大量心血管危險因素水平與心率增快有伴隨關系，如血糖、血壓、體重指數等，常呈線性增加，多種疾病伴有更快心率。因此，心率增快可能是危險發出的信號，也是誘發危險的病理生理因素。姚莉等[4]認為，急性心肌梗死伴有竇性心動過速者（心率＞100次/min）病死率明顯高于非心動過速者。心力衰竭、休克等嚴重并發癥發生率也高。竇速者前壁心肌梗死發生率大于或等于下壁心肌梗死（41.7%vs.15.5%），病死率竇速大于竇緩（16.5%vs 4.6%）。心率增快可能與以下兩個原因有關：一是梗死部位，前壁梗死時范圍常較大，更易發生心力衰竭和休克，這種心功能不全開始時可以是隱性的，潛在心力衰竭的患者心率增快常出現在臨床癥狀之前；二是與疼痛、焦慮、交感神經興奮、兒茶酚胺增加有關。張萍[5]認為，心率增快促進冠心病發生的機制如下：促進了動脈粥樣硬化的發生和發展，一方面心率增快是由交感激活所致，交感激活和心率增快會促進血管動脈粥樣硬化的發生；另一方面，心率增快可使外周血管阻力增加，使血管內皮釋放血管活性物質，導致內皮功能受損，內皮的通透性增加，增加了動脈粥樣斑塊破裂的機會；當心率增快，血管阻力會明顯增加，易使一些脆弱的斑塊發生破裂，特別是冠狀內的斑塊，如果發生破裂可使冠脈管腔狹窄，局部血栓快速形成，減少或阻斷冠脈血流，產生嚴重心肌缺血或急性心肌梗死。

總之，從以上的資料筆者可以看出，心率是一項有用的心血管疾病觀察指標。對普通人群、心血管病患者以及急性心肌梗死患者，心率在 60～80次/min的預后較好，而≥80次/min的患者臨床表現差，特別是心功能差。對急性心肌梗死患者心率增快者，盡早地分析原因，并有效地控制心率，如使用β受體阻滯劑，可能有一定的、有利的臨床意義[6]。

[1]阮蕾,張延杰,秦方,等.成都地區危險因素綜合調查-心率及其心血管病聯系-附7288例分析[J].高血壓雜志,2002,10(5):482.

[2]Kannel WB.On checking the pulse[J].Eur H J,2000,21(2):97.

[3]Knimal Houch E,Sillbes H,Harain G,et al.The ascocjnsmin of resting heart rate with loudiovercular,concer and all cause-mortaillry(the CORDIS Story)[J].Eta H J,2000,23(2):116.

[4]姚莉,傅文棟,王津英,等.心率對急性心肌梗死患者近斯預后的影響及臨床意義的評價[J].解放軍保健醫學雜志,2003,5(1):24.

[5]張萍.心率與冠心病[J].醫師進修雜志,2005,28(1):3-4.

[6]Bell DM,Nappi J.Myocardial infarction in women:a critical appraisal of gender differences in outcomes[J].Pharmacotherapy,2000,20(9):1034-1044.