加強急診病歷質控 保障醫療安全

◆姚 崢 安鳳梅 劉力松 吉訓明

首都醫科大學宣武醫院門診部 北京 100053

急診病歷是醫院急救能力的綜合體現［1］，集中反映急救工作的及時性、準確性、真實性、完整性和科學性。規范書寫急診病歷，是臨床醫師的基本技能。近年來，首都醫科大學宣武醫院在加強急診病歷質量管理方面進行了積極探索，收效良好。

1 制定書寫規范

1.1 急診流水病歷書寫規范

凡在急診就診患者，均應使用急診流水病歷。病歷統一編號，表格式無碳復寫，一式兩份，醫患雙方各保留一份。內容包括:患者一般信息(姓名、性別、年齡、診療卡號等)、報銷費別、就診情況(體態、神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫等)、就診科別、就診時間(精確到分鐘)、主訴、現病史、既往史、查體、首診處理、初步診斷、重要檢查結果、具有執業資質的首診醫師簽名、轉歸(患者離開時間、去向、生命體征等)等。

1.2 急診臨觀/搶救病歷書寫規范

以急診流水病歷為首頁，第二頁使用專用急診臨觀/搶救病歷。病歷為表格式記錄單，用于記錄患者臨觀/搶救期間的病情變化、搶救措施、監護情況及診療方案等。內容包括:一般項目(患者姓名、病歷號、病情類別等)、記錄時間(精確到分鐘)、生命體征(脈搏、呼吸、血壓、神志、體溫、血氧飽和度等)、病程記錄(病情及變化、檢查內容及結果、治療措施、上級醫師查房記錄、搶救記錄、交接班記錄等)、病情及救治情況告知記錄和家屬簽字、臨觀/搶救小結(臨觀診斷、病情及變化、去向等)等。每班至少記錄3次生命體征和臨觀記錄，搶救及特殊情況隨時記錄。每條記錄均由具有執業資質的接診醫師簽名。

1.3 急診留觀病歷書寫規范

凡需急診留觀患者，醫師需書寫正規留觀病歷。各種項目填寫齊全;有初診病歷記錄，即門診病歷或急診流水病歷;病歷書寫時間精確到分鐘;首次留觀記錄包括主訴、現病史、既往史、用藥禁忌癥、過敏史、陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷、治療處理意見等。由具有執業資質的醫師簽名。留觀病程記錄每班不得少于2次，急危重癥及時記錄;搶救患者及時記錄搶救經過，包括病情變化、檢查項目和結果、搶救措施和用藥、搶救后轉歸等，并記錄上級醫師及指示;留觀病歷24小時內應有上級醫師查房意見;疑難重癥患者每天有組長(主治醫師以上人員)查房意見;被邀請急會診的科室醫師需詳細記錄會診意見;有急診留觀醫師執行會診意見的記錄;及時向家屬說明患者病情及診治情況，并做好記錄;交接班、轉科、轉院均有病程記錄;患者留觀48小時以上應有病情小結;患者離院時應記錄去向并寫留觀小結。所有檢查報告單按日期順序粘貼在化驗報告貼附單上。

2 完善質量評價標準

醫院成立急診病歷質量管理小組。小組成員由門診部、臨床科室負責人和專家組成。門診部為主管部門，根據衛生行政部門有關規定，制定急診病歷書寫規范、評價標準及獎罰制度，定期組織檢查并公布檢查結果，講評問題，督促科室及醫師改進;臨床科室負責人負責本科急診病歷質量管理，每月組織科室自查并改進，報門診部備案;專家負責修訂急診病歷質量評價標準，參加門診部病歷質量檢查，并提出改進建議。

急診病歷質量評價標準應體現依法執業的重要性。根據病歷內容及權重，建立百分制評價標準。流水病歷評價項目及標準為:一般項目16分，現病史 15分，既往史 5分，查體15分，首診處理15分，初步診斷10分，重要檢查結果5分，首診醫師簽名4分，轉歸15分;臨時留觀/搶救病歷評價項目及標準為:一般項目6分，搶救/臨觀時間9分，生命體征30分，病程記錄 30分，搶救/臨觀小結15分，醫生簽字10分;留觀病歷評價項目及標準為:急診流水記錄35分，留觀首次病程25分，病程記錄15分，病情分析5分，字跡5分，出觀記錄15分。每項評價標準中均包含評價細則。

為進一步強化醫療質量和安全，評價標準中設病歷單項否決項目，即未填寫規定項目的病歷成績為零。流水病歷單項否決項目包括患者就診情況、現病史、查體、首診處理、本院資質的醫師簽名及轉歸;臨觀/搶救病歷單項否決項目包括生命體征、病程記錄、臨觀/搶救小結、本院資質醫師的簽名;留觀病歷單項否決項目包括初診病歷記錄和本院資質的醫師簽名。

3 加強培訓

一是加強醫療質量和安全教育，提高醫師對規范書寫急診病歷重要性的認識，加強規范書寫急診病歷的自覺性。二是將培訓與醫療質量、安全、法律教育相結合，促使醫師掌握病歷質量要素，提高規范書寫急診病歷的能力，增強法制觀念和自我保護意識。三是建立三級培訓制度。第一級培訓對象為新入院醫師，培訓周期為每年1次，內容包括急診病歷管理制度、急診病歷書寫規范及評價標準等;第二級培訓對象為參加急診工作的醫師，培訓周期為每季度或半年1次，內容包括急診不同崗位病歷書寫規范和要求等;第三級培訓對象為急診在崗醫師，培訓周期為每月1次，內容包括展示優秀急診病歷、點評問題病歷、針對問題進行強化培訓等。第一級培訓由門診部和教育處負責，第二級、三級培訓由急診科負責。培訓人員為管理科室及急診科負責人。

4 組織評價，及時反饋

管理部門組織專家每月對急診流水病歷和臨觀/搶救病歷進行抽查，每季度對留觀病歷進行抽查。急診科每月對留觀病歷進行自查，檢查結果在管理部門備案。承擔急診工作的所有臨床科室均需參加病歷評價考核。評價人員為管理人員和急診科崗位負責人。評價人員對評價結果進行總結、分析，指出共性問題，找出突出問題。管理部門每月召開急診例會，反饋檢查結果。反饋內容包括每份病歷成績及主責醫師、科室病歷成績及排名、單項否決病歷、病歷質量問題等。反饋對象為科主任、科室急診工作負責人及醫師本人，并限期整改。嚴格執行獎罰措施，獎勵滿分病歷，處罰單項否決的流水、臨觀/搶救病歷和80分以下的留觀病歷。

5 持續改進

急診病歷質量檢查結果顯示，醫院、科室、醫師3個層面均嚴格依法執業，基本達到急診病歷質量管理目標。但仍然存在一些質量缺陷，改進如下:

5.1 外科系統留觀病歷質量管理

內科系統和外科系統留觀病歷質量參差不齊。留觀病歷中，內科系統占95%以上，滿分病歷比例較高;外科系統相反。為此，醫院加大了外科系統留觀病歷的檢查力度，由抽查改為每份檢查;并針對質量問題，加強醫師培訓。經過改進，外科系統留觀病歷平均成績由2008年的75.4分提升至2009年的 83.1分。

5.2 急診流水病歷質量管理

近年來，醫院急診流水患者流量大、病情重，易出現醫療安全隱患。為此，醫院加大了急診流水病歷的檢查力度。2008年之前為按季度抽查，2009年起急診流水病歷與留觀病歷分開按月檢查，并覆蓋所有參與急診工作臨床科室的流水病歷。2009年全年檢查992份流水病歷，平均成績85.3分。根據存在問題，2010年，醫院修改了急診病歷評價標準，增加了急診流水病歷單項否決項目，嚴格病歷質量管理。截至2010年 9月，共計檢查650份流水病歷，單項否決病歷比例由26.0%降至9.2%。

5.3 急診臨觀/搶救病歷質量管理

隨著急診流水危重患者的增多，臨觀/搶救患者隨之增加，以內科系統重癥疾病為主。對這部分患者而言，病情的及時判斷和有效救治，是醫院整體急救能力的具體體現。為此，醫院單獨制定此部分病歷的書寫規范和評價標準，每月組織檢查。

6 討論

病歷管理是醫療工作管理的重要環節［2］。急診病歷質量管理是急診能力建設的重要組成部分。上述措施的落實，規范了急救流程，提高了急診醫療質量，確保了醫療質量與患者安全。結合實踐，提出以下建議:

首先，急診病歷質量管理工作應持之以恒。急診病歷質量管理應建立在長期、動態管理的基礎上，針對不同時期病歷質量缺陷和醫療隱患特點，有的放矢、及時整改。醫院應建立長期監管機制，通過組織管理、制度管理、計劃管理、信息反饋等，督促每位醫師嚴格執行規章制度，強化規范書寫急診病歷的自覺性，從而提高急診病歷質量。

其次，急診病歷質量管理應與急診能力建設緊密結合。目前，醫院急診能力建設不再局限于更新急救設備、擴大就診面積等硬件建設，更應注重全面提升急救水平，提供及時、安全、有效的綠色通道等軟件建設。“黃金 1小時”和“白金 10分鐘”是臨床搶救的關鍵時刻［3］，病歷書寫中的時間概念是體現診療過程的關鍵因素之一［4］。醫院應建立暢通、高效的院前急救－院內急診通道，按病情分級救治及重癥優先診治原則，落實檢診、分區管理等，建立各種急危重癥接診及救治流程，組織嚴重創傷、急性冠脈綜合征、腦血管意外等聯合搶救，暢通手術“綠色通道”，建立科室間密切協作工作機制。

最后，急診病歷質量管理應與醫療安全隱患防范相結合。醫療質量與患者安全是醫院管理的核心與永恒話題［5］。急診病歷的意義不再局限于記載急診患者病情和救治情況，而是在法律、保險和醫療質量管理等方面發揮重要作用，尤其在解決醫療糾紛、鑒定醫療事故、判定醫務人員過錯等方面是最具法律效力的書證［6］。眾所周知，急診工作瞬息萬變，只有嚴格落實急診病歷質量管理，才能有效防范醫療安全隱患，從而保障醫療質量與患者安全。

［1］柯 蕾，嚴 光.急診急救醫療中質量管理問題的分析與對策［J］.中國醫院，2006，10(12):17 －20.

［2］劉同亭，張玉強，王乃新.加強病案質量管理的若干舉措［J］.中國衛生質量管理，2000，7(5):38－39.

［3］何忠杰.白金10分鐘 論現代搶救時間新觀念與臨床研究［J］.中國急救醫學，2004，24(10):745－746.

［4］韓晨光，陳振西，喬夕瑤.應重視病歷書寫中的時間概念［J］.中國衛生質量管理，2009，16(6):34－36.

［5］曹榮桂.持續推進醫療質量與患者安全的改進［J］.中國醫院，2010，14(1):2－6.

［6］李寶珍.增強法律意識 加強病案內涵質量監控［J］.中國衛生質量管理，2007，14(3):42－43.