加強圍術期質量管理

◆樊 宏 胡劍超 陽 紅 譚旭芬 王乃俊 楊葉生

成都軍區昆明總醫院質量管理科 云南 昆明 650032

圍術期包括術前準備、手術及術中監護、術后處理及完成手術相關臨床治療的完整過程，其流程是否順暢直接關系到療效。圍術期質量管理體系是對整個圍手術期流程制定的標準、制度、規范，同時對這些標準、制度、規范的執行進行管控，不斷發現問題并及時解決，以防止差錯事故發生，最終使病人滿意。它是醫院質量管理體系的重要組成部分。

隨著人口老齡化的加速，合并心血管疾病、高血糖癥、慢性阻塞性肺病等復雜基礎疾病的高齡病人隨之增多，發生手術并發癥甚至死亡的風險也隨之增加［1－4］。以成都軍區昆明總醫院為例，2007年1月～2010年6月共施行中等以上手術42 584例，65歲及以上病人占13 887例(32.61%)，其中46.83%的病人有不同程度的合并癥。因此，加強圍術期質量管理，降低其并發癥發生率和死亡率是亟待解決的問題。成都軍區昆明總醫院在此方面進行了積極探索，取得了顯著成效。

1 實踐

1.1 提高質量意識、風險意識，堅持依法管理

醫院組織開展了圍術期安全質量分析、典型個案分析并請專家做專題講座、在局域網播放教學片等形式多樣的宣傳教育，使醫務人員牢固樹立質量參與意識，強化服務意識和風險意識，調動內在積極性，并積極向流程導向管理模式轉變［5］。同時，加大學法、普法、遵法、守法的教育宣傳力度，強化醫患雙方法制觀念。在相關法律、法規的框架內規范醫患雙方的契約行為，既充分尊重病人及家屬的價值觀、知情權、自主權及意愿［6］，又以法律法規及技術操作常規規范圍術期醫療服務過程。堅守公平、公正原則，既尊重和保護了患者的合法權益，又維護了醫方的合法權益，使得醫患關系更加和諧。

1.2 健全圍術期質量管理標準

以國家、軍隊有關法律、法規、制度、規范和《醫院管理評價指南》為依據，醫院引入循證醫學理念，分管領導、質管人員和臨床專家共同參與，完善了圍術期質量管理規章和標準。學習實踐零缺陷、6西格瑪、精益化管理等先進管理理念、模式和方法［7－8］，以持續改進質量為著力點，在術前準備、評估、報告、麻醉、術中監護及技術操作、術后監管及處理等環節，要求各級各類人員各負其責、各司其職。

1.3 狠抓基礎質量

一是認真落實人員、技術準入制度和手術分級管理制度。對相關科室各級各類人員定期進行分級技術考核，未達標者不得上崗;落實疑難重大手術及新技術、新業務開展、新材料應用等報告制度。二是加強基本功訓練。加強“三基”訓練，進行術前評估、術前心理、機能準備、術后處理等技能培訓、知識輔導及考核。三是加強對手術病人醫療護理文書質量的監督檢查，認真落實三級醫師檢診、查房和手術帶教制度，提升圍術期基礎質量。

1.4 關鍵環節的把關

圍術期運行流程包括術前準備、術中監護與手術操作、術后處置3個主要環節。

首先，把住術前準備質量關。術前準備是圍術期質量管理的基礎，關系到手術能否順利進行和治療的成敗。它包含術前評估、術前心理調適、身體機能調節與儲備、手術方案制定、麻醉選擇、設備器材準備等。醫院為此建立了信息化平臺，利用信息提示和實時監控提醒、督導各級醫生重視術前準備質量，規范術前準備各項技術操作，完善準備措施，確保護理人員正確執行術前醫囑、準備工作及時到位［9］。同時，還采取了以下3方面措施:(1)組成相對穩定的內、外、麻醉科專家協同的評估團隊，對高齡、肥胖及合并心血管疾病、糖尿病、慢性肺功能不全、腎功能不全等嚴重基礎疾病患者和疑難重大手術病人進行術前危險性評估，及時排查危險因素，及早干預并制定術中、術后監護處置預案。(2)落實疑難重大手術和特殊手術術前討論制度。麻醉和主刀者需親自與患者及家屬溝通并及時記錄，以防止疏漏發生。(3)完善關鍵流程核查制度。認真核查病人交接、術前診斷、手術部位、術式、所需資料是否備齊等，并建立《手術安全核對表》［10］，嚴防手術病人、手術部位及術式發生錯誤。

其次，把住麻醉、手術、術中監護處置質量關。強化麻醉、手術技術操作規范的執行力度，嚴格按預案加強中高危病人的重要臟器、系統監測保護，必要時內科專家直接進入手術室指導處置，保證麻醉和手術安全。

最后，把住術后處置康復質量關。要求外科系統各個?？浦贫ǜ黝愂中g術后治療、護理和康復預案，嚴格按技術操作常規處置，并對完成質量進行實時監控和考核。加強SICU標準化、規范化建設和質量管理，對疑難重大手術或伴有嚴重基礎疾病的患者術后重要器官和系統功能指標進行嚴密監測和保護，防止術后并發癥發生。

1.5 建立通暢的信息質控渠道

利用醫院信息技術平臺，及時采集、存儲相關數據，定期分析、處理，并及時反饋到各級執行部門，為發現問題、解決問題、堵塞漏洞提供依據，也為質控體系穩定、順暢的運行提供技術支撐。

1.6 營造和諧氛圍

圍術期是團隊合作的過程，尤其是疑難重大手術往往需要多學科密切配合、共同參與。若某一環節出了問題，可能直接影響質量。為此，為保證病人安全、順利地完成手術治療，各級各類人員和科室之間必須相互理解、幫助、積極協同配合，共同營造和諧氛圍，以使流程運行順暢，防止錯誤發生。

2 討論

2007年12月～2009年12月，中等以上手術從10 000余例/年上升為 16 000余例/年，環比增長20%以上。其中，65歲及以上的老年病人年增長率為8.6%，40%以上的病人合并其它基礎疾病，手術死亡率從0.43%下降至0.21%，術后并發癥發生率由3.8%降至1.5%，圍術期醫療糾紛也從23起/年降為8起/年。

2.1 圍術期質量管理需全體人員共同參與

圍術期流程涉及部門較多、范圍較廣、質控因素較多，相關學科醫護人員在質控中起著關鍵作用。在流程各個環節運行、銜接過程中，他們不但是具體的實施者，還是監督、核對、查漏補缺的把關人;不僅是質量標準、制度的執行者和操作者，也是質量管理的參與者。圍術期質量管理不僅僅是質管人員的職責，更是全體人員的共同職責。為此，只有充分調動全員積極性，提高質量參與意識，各司其職、各負其責，才能保證各項措施落實到位，才能確保管理流程順暢運行。

2.2 質量管理要持續改進

質量管理重在不斷發現問題、解決問題，積極查找漏洞、堵塞漏洞，其核心是“持續改進”［5］，而不是僅滿足于檢查考評，更不能時松時緊。只有把管理工作的重心放在不斷查找缺陷、問題的成因上，才能持續改進質量，從而推進質量建設，筑起安全防線。

2.3 質量管理要“以病人為中心”

ISO9000質量管理標準提出的“受益者推動”概念，延伸到醫療服務業就是“以病人為中心”。手術服務質量水平的高低不僅要由專業的考評機構來評價，更要以病人滿意度和社會公信力來評價。因此，質量管理必須以病人需求為出發點和落腳點，以滿足人們日益增長的健康需求為最高標準，完善質量管理體系，保證優質服務，保障醫患關系和諧，取得良好社會信譽。

［1］吳國豪.重視合并心血管疾病的普通外科病人圍術期處理［J］.中國實用外科雜志，2008，28(2):81 －83.

［2］Grant PJ，Wesorick DH.Perioperative medicine for the hospitalzed patient［J］.Med Clin North Am，2008，92(2):325 －348.

［3］Eagle KA，Berger PB，Calkins H，et al.ACC/AHA guideline update for cardiovascular evaluation for noncadiac sugery executive summary.A report of the American college of cardiology/Americen heart association task force on practice guideline［J］.Circulation，2002，105(10):1257－1267.

［4］Wright DE，Hunt DP.Perioperative surveillance for adverse myocardial events［J］.South Med J，2008，101(1):52 －58.

［5］高萬良.質量文化建設與醫療質量管理［J］.中華醫院管理雜志，2009，25(1):38－42.

［6］譚萊茵，陳 奇.知情同意類型及法律屬性探討［J］.中華醫院管理雜志，2008，24(12):830－832.

［7］劉 偉.現代化質量管理思想和體系［M］.北京:中國言實出版社，2005.167－169.

［8］楊 鋼.零缺陷大道［M］.北京:北京大學出版社，2006.102 －105.

［9］樊 宏，胡劍超，陽 紅，等.術前準備質量控制研究與實踐［J］.中國衛生質量管理，2009，16(5):27 －29.

［10］王 怡，段文利，黃宇光，等.推行《手術安全核對表》 確保手術安全［J］.中國衛生質量管理，2010，17(2):4 －6.