腦梗死單病種質量管理研究進展

◆楊紅榮 江一峰 祝延紅

上海交通大學附屬第一人民醫院 上海 200080

腦梗死(Cerebral Infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(Cerebral Ischemic Stroke，CIS)，約占腦卒中的85%，嚴重危害人群健康，成為重大公共衛生問題之一，并帶來了沉重的社會和經濟負擔。我國每年有200萬腦梗死新發病例，其中約120萬例死亡。存活患者中，超過65%的患者留有不同程度殘疾。腦梗死如此高的致死率和致殘率，其主要原因是未在最佳治療時間內得到有效治療［1］。為降低腦梗死的致死率和致殘率，提高患者健康狀況和生活質量，我國已從2007年啟動了腦梗死單病種質量管理，將腦梗死疾病控制列入政府工作日程。

1 國內外概況

單病種管理研究起源于美國80年代初的疾病診斷相關分類法［2－3］(Diagnosis Related Groups，DRGs)，指在疾病診斷基礎上對疾病進行分類，并制定付費標準的一種費用支付模式，這是單病種管理理念的雛形。但DRGs的推出更多是針對醫療費用的控制，為保障醫療質量，美國醫院聯合評審委員會建立了醫院質量激勵示范工程(Hospital Quality Incentive Demonstration，HQID)。從2003年開始對急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝與髖關節置換術、冠狀動脈搭橋術等5個病種實施單病種質量管理。建立在循證醫學基礎上的醫療質量核心指標評價系統是HQID的主要內容。它所確定的臨床醫療程序和評價方法得到了醫學界的普遍認可，截止2009年，美國已有36個州約250家非營利性醫院參與了 HQID［4］。

我國單病種質量管理始于2000年，大致經歷3個階段［1］。第一階段是2000年至2002年，衛生部醫政司委托中國醫院協會對北京地區部分三甲醫院的部分單病種進行定期評價，以床位使用率、平均住院日、治愈好轉率等傳統結果指標為主要評價標準;2003年至2005年為單病種質量管理的第二階段，單病種評價標準增加了切口愈合率等結構指標;自2006年以來，在衛生部醫政司的指導和支持下，單病種質量管理進入第三階段，即以過程質量指標為主的單病種質量管理新模式，制定了急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦卒中，髖/膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術等6個病種的質量評價體系，為病種控制和大型醫院質量監管提供了新的依據和途徑。根據衛生部2008年和2009年《醫院管理年活動通知》的要求，將“缺血性卒中/腦梗死質量控制”列入重點工作之一，并且建立了腦梗死單病種質量管理網絡上報系統，我國腦梗死單病種質量管理進入發展階段。

2 我國腦梗死單病種質量管理的發展

2003年，美國開始對急性心肌梗死等5種常見病執行單病種質量管理，4年間使醫療質量指標平均增長了17.2%。據此，如全美醫院都能夠復制該模式，每年將節省4.5億美元，挽救 70 000條生命［4］。我國正是在借鑒美國的HQID模式的基礎上，逐步建立起目前的腦梗死單病種質量管理體系。

首先，自上世紀90年代以來，循證醫學逐漸應用到腦梗死的診療過程中。研究證實，卒中單元、早期溶栓、阿司匹林等在一定的時間窗內對腦梗死診療有效［5］。同時，世界各地對組織化卒中醫療也進行了實踐。如歐洲的卒中單元和美國的卒中系統［6］，通過實行預防、治療、康復的整合性系統診療來降低腦梗死的死亡率和致殘率。美國卒中協會更是建立了跟著指南走項目(Get With The Guildlines)的診療模式，將國際上的最新研究成果及時應用于腦梗死診療中，建立起知識與實踐的橋梁［7］。經過循證醫學的論證和國際腦梗死診療技術的研究，我國的腦梗死診療規范和評價指標選擇更加成熟和科學。

在借鑒國外經驗的基礎上，我國的單病種質量管理出現了不同形式的實踐和嘗試［8－10］。研究病種從闌尾炎等簡單病種發展到腦梗死等急性多發病病種;研究領域從單病種費用控制發展到單病種的全過程質量控制和成本測算;評價指標從傳統結果指標發展到過程質量指標;管理模式也逐漸豐富，臨床路徑、流程設計以及當前的單病種質量管理都逐漸應用到病種管理過程中。特別是2007～2008年，在北京市16所三甲醫院進行腦梗死單病種質量管理的試點，給我國實施腦梗死單病種質量管理積累了實踐經驗。

經過不斷的實踐和探索，衛生部醫政司建立了我國的腦梗死單病種質量管理體系，提出了腦梗死過程質量評價指標［1］。該指標包括3大部分:(1)入院階段。該階段必須有卒中接診流程，神經功能缺損評估以及相關臨床檢查;溶栓應用評估及溶栓治療;到院48小時內抗血小板治療。(2)住院階段。住院期間必須對患者進行吞咽困難評價，血脂評價與管理，血管功能評價(住院1周內)，康復評價與實施，預防深靜脈血栓并且為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育。(3)出院階段。出院時使用阿司匹林或氯吡格雷，伴有房顫的患者口服抗凝劑華法林。此外還對患者住院天數和費用做出規定。

腦梗死單病種質量管理體系自建立以來，受到我國政府的高度重視，列入每年的醫院質量管理年活動中，目前已經推廣到我國大部分三級甲等醫院，并鼓勵二級醫院參與。腦梗死單病種質量管理收效顯著，綜合指標合格率從2007年的 43.71%上升到 2008年的67.27%［11］，醫療服務過程質量得到醫院與臨床專業人員的關注與認可。

3 面臨的挑戰

我國腦梗死單病種質量管理經過4年的發展，已經初具規模，但因社會經濟狀況和疾病譜的特殊性，在實施腦梗死單病種質量管理的道路上也面臨諸多挑戰。

3.1 疾病負擔

過去40年間，全球卒中發病率差別顯著增大，高收入國家卒中發病率減少了42%，而中低收入國家的卒中發病率增加100%。從2000年到2008年間，中低收入國家卒中的發病率首次超過高收入國家20%［12］。2003年，我國卒中病人的直接醫療費用達到374.52億，占同期醫療總費用和衛生總費用的6.52% 和 5.68%。自 1993年至2003年間，卒中病人的直接醫療費用以18.04%的幅度逐年增長，超過同期 GDP增長的幅度［1］。我國控制腦梗死疾病的任務異常艱巨。

3.2 評分方法不統一

美國國家質量論壇發布了包括過程質量、結構質量和結局質量的單病種評價指標體系。雖然其提供了評價醫療質量的方法，但是這些方法的有效性和可靠性還有待進一步確定，目前還沒有適用于所有評估的唯一方法，還需要不斷研究，找到最有效、最科學的評價標準［13］。

3.3 管理體系發展不成熟

達特茅斯－希契科克醫療中心2008～2009年7項腦梗死過程質量指標平均執行率達 92.57%［14］。2008年中國醫院協會抽查13所北京醫院585例腦梗死病例的過程質量指標，其總體合格率為52.74%，其中入住60分鐘內完成纖溶酶激活劑(t－pa)/尿激酶應用評估的執行率僅為23.08%，吞咽困難評價為 20.85%［11］。從評估結果看，我國腦梗死質量指標執行率還有待提高，腦梗死單病種質量管理發展還不夠成熟。

3.4 腦梗死溶栓應用不足

“十一五”國家科技支撐計劃對我國急性卒中溶栓現狀進行調查。結果表明，我國腦梗死靜脈溶栓率僅為1.3%，而北美靜脈溶栓率已經達到10%［15］。造成此差距的主要原因有:病人就醫時間太晚，錯過了溶栓時間窗;溶栓治療風險大，醫生出于自身考慮而不愿意選擇溶栓治療。我國現行腦梗死診療的醫保報銷采取一刀切的做法，不論患者是否應用溶栓治療均屬于同一報銷范圍，使溶栓患者承擔的經濟負擔過重，影響溶栓的規范應用。這反映出，我國腦梗死急救意識欠缺，缺少統一的規范診療方案，而患者也缺少合理的經濟保障。

4 建議

我國腦梗死單病種質量管理已經取得一定成績，但也面臨著挑戰。如何發揚優勢，迎接挑戰，在此提出如下建議:

(1)加強門急診、醫技科室、住院部門以及患者在腦梗死診療過程中的協調與配合;強化腦梗死診療意識，轉變觀念，規范醫療行為;完善腦梗死網絡資源共享系統;持續改進與完善醫院質量管理系統。

(2)研究表明，單病種質量管理的組織結構、激勵措施和組織文化都和高質量的醫療行為密切相關，并且可以優化臨床護理［16］。我國要提高腦梗死單病種質量管理的效果，擴大評估影響力，就一定要建立適合我國國情的質量評估組織和相應的激勵體系。

(3)我國醫療保障體系正在完善中，單病種質量管理可以作為支付方式改革的一個切入點，為建立我國醫療費用償付機制創建基礎。同時，醫保應該配合腦梗死質量改進，適當放寬溶栓病人的報銷范圍，為患者的診療提供經濟保障。

(4)臨床路徑作為病種管理的一種常用方法，能明顯降低腦梗死患者的住院天數、檢驗費用以及提高診療質量［17］。它與單病種質量管理都是對腦梗死診療過程的規范，可以通過單病種質量管理的研究，嘗試建立并完善腦梗死的臨床路徑。

［1］中國醫院協會編.單病種質量管理手冊(1.0版)［M］.北京:科學技術文化文獻出版社，2008.120 －157.

［2］Baker J.Medicare payment system for hospital inpatients:diagnosis－related groups［J］.Health Care Finance，2002，28(3):1 －13.

［3］Jean M，Caroline M.DRG information system，healthcare reforms and innovation of management in the western countries＆Casemix［J］.2002(4):16 － 19.

［4］Alan Channing，Susan D.DeVore.The Value of Value － based Purchasing［J］.Healthcare Financial Management，2009(10):40－42.

［5］趙建國主編.腦梗死［M］.北京:人民衛生出版社，2006.334 －350.

［6］王擁軍主編.卒中單元［M］.北京:科學技術文獻出版社，2004.587 －595.

［7］Lee H.Schwamm，Arthur Pancioli，Joe E.Acker III，et al.Recommendations for the Establishment of Stroke Systems of Care:Recommendations From the American Stroke Association＇s Task［J］.Stroke，2005(36):690－703.

［8］杜樂勛，武廣華.醫院單病種付費概念與內容、歷史和現狀以及政策建議［J］.中國醫院管理，2007，27(9):23 －25.

［9］胡文杰，謝龍濤.單病種成本測算辦法探討［J］.衛生經濟研究，2009(9):30－31.

［10］Gadacz TR，Adkins RB Jr，O＇Leary JP.General surgical clinical pathways:an introduction［J］.The American Surgeon ，1997 ，63(1):107－10.

［11］王伊龍，張振偉，王擁軍，等.2008年北京地區腦梗死住院患者醫療服務質量評價研究［J］.中國衛生質量管理，2010，17(1):12－15.

［12］Valery L Feigin，Carlene M M Lawes，Derrick A Bennett，et al.Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population－based studies:a systematic review［J］.Lancet Neurol，2009(8):355 － 69.

［13］Sean M.O＇Brien，Elizabeth R.DeLong，Rachel S.Dokholyan，et al.Peterson.Exploring the Behavior of Hospital Composite Performance Measures［J］.Circulation，2007(116):2969－2975.

［14］Website of Dartmouth －Hitchcock Medical Center［EB/OL］.http://www.dhmc.org/qualityreports/list.cfm? metrics= SC#SAFE，2008.

［15］劉麗萍.2009美國國際卒中會議紀要［J］.中國卒中雜志，2009，4(4):267 －272.

［16］Ernest R.Vina，David C.Rhew，Scott R.Weingarten，et al.Chang.Relationship Between Organizational Factors and Performance Among Pay－for－Performance Hospitals［J］.J Gen Intern Med，2009，24(7):833 －840.

［17］郭建文，楊時鴻，黃 燕，等.腦梗死臨床路徑實施效果評價［J］.解放軍醫學雜志，2007，32(12):1280 －1282.