感染性休克12例治療體會

王 靜

（遼陽市中心醫院兒科，遼寧 遼陽 111000）

感染性休克被認為是全身性嚴重感染的一種特殊類型。是兒科常見的急危重癥，具有較高的發生率和病死率，近幾年來感染性休克發病率逐年上升，是導致兒童死亡的主要原因之一。現將遼陽市中心醫院2009年1月至2010年6月收治的12例嬰幼兒及兒童感染性休克的病歷進行臨床分析，總結小兒感染性休克早期診斷及治療的經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例患兒中，男8例，女4例，男∶女=2∶1。年齡1個月～12歲，年齡最小的39d，最大的12歲；重癥肺炎6例，肺膿腫1例，中毒型細菌性痢疾1例，化膿性骨髓炎1例，化膿性腦膜炎3例；病程1～4周；輕型休克（精神不振、呼吸及心率增快、肢端發紺、CRT＜3S、尿量減少）8例，重型休克（昏迷、DIC、呼吸衰竭、血壓下降明顯、無尿）4例。

1.2 感染性休克的診斷標準

均符合《兒科學》第6版感染性休克的診斷標準[1]。

1.3 實驗室檢查

血白細胞總數均升高，（15.0～28.3）×109/L，以中性粒細胞增加為主。C反應蛋白均升高，56～158mg/L；代謝性酸中毒5例；APTT延長8例；3例腦脊液檢查細胞數明顯升高，涂片見肺炎鏈球菌2例，金黃色葡萄球菌1例。有3例血培養出肺炎鏈球菌。

1.4 治療方法

入院后首先給予液體復蘇，30min內給予生理鹽水20mL/kg靜脈滴注，同時監測心率、尿量、毛細血管充盈時間及意識水平，根據循環改善情況，繼續給予補液3～5mL/（kg·h），頭6～8h給予1/2張液體，之后用1/3～1/4張的液體維持輸液。在液體復蘇的基礎上，從另一靜脈通道加用血管活性藥，如多巴胺5～10μg/（kg·min），有酸中毒的給予1.4%碳酸氫鈉靜脈滴注，有腦水腫的給予20%甘露醇快速靜注，同時根據經驗選擇敏感抗生素。

2 結 果

經上述治療12例患兒均治愈。8例輕型患兒在2h內血壓即逐漸上升，呼吸心率恢復正常，末梢循環改善，尿量增加。3例重型患兒在液體復蘇4h后意識恢復，血壓上升，尿量增加。1例重型患兒液體復蘇的同時給予氣管插管、機械通氣，6h左右休克糾正。

3 討 論

感染性休克是發生在嚴重感染基礎上，由致病微生物及其產物所引起的有效循環血容量急劇減少，導致全身微循環功能障礙，使臟器的血流灌注不足而致的急性循環功能不全綜合征。休克常呈進行性發展，后期常造成多臟器損害，故應強調早期診斷，以降低患兒的病死率。

早期診斷[2]是提高休克搶救成功率的關鍵。目前休克早期診斷的難題首先是很難獲得代償性休克的特異性證據。其次，因為休克的發生發展是一個連續演變和復雜的過程，早期診斷是一種概率性的而不是確定性的結論。感染性休克早期缺乏特異性的癥狀和體征，常常被原發病的癥狀和體征所掩蓋，但一些非特異性的癥狀和體征應引起高度重視，包括突然的心動過速，突然的煩躁不安或精神萎靡不振，面色蒼白，呼吸加快，四肢濕冷，肢端發紺，胃納少拒食，體溫增高或不升，尿量減少等。如果出現：①非心肺疾患所致低氧血癥：PaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300。②急性神志改變：持續1h以上。③少尿：置導尿管監測尿量＜1ml/（kg·h），1h以上。④高乳酸血癥：大于實驗室高限值。均提示臟器低灌注。另外還可出現過度通氣、血小板明顯下降、蛋白尿、凝血酶原時間延長、肝臟功能異常、高血糖等表現。因此應對患兒的精神狀態、面色、呼吸、心率、肢端溫度、肢端發紺和毛細血管再充盈時間進行重點觀察，并結合實驗室檢查血氣分析、動脈血乳酸等，及早診斷感染性休克。

充分的液體復蘇[3-5]是臨床早期治療休克的最關鍵措施。液體復蘇可分為擴容輸液和維持輸液。擴容輸液一般選用生理鹽水10～20mL/kg，在30min內靜脈輸入，如果血壓不回升，可再用同劑量60min內輸入。小兒血壓通常低于成人，收縮血管和增加心率可阻止血壓進一步下降。因此，血壓本身并不是評估液體復蘇充分、補液終止的可靠指標。在液體過多的兒童中，肝腫大是衡量液體復蘇是否足量的有用指標由于液體嚴重不足，最初的補液量通常需要40～60mL/kg或更多。當臨床有心臟灌注改善征象時雖血液動力學還沒有明顯改變，輸液速度也應該減慢。休克糾正后，應繼續輸入機體正常需要的液體，一般用1/3～1/4張含鉀維持液，可根據血生化指標指導液體的電解質含量第一個24h內輸入全部量的60%～80%，每6～8h輸入15%～20%，以后按生理需要量給，至能進足夠飲食為止。研究表明，在感染性休克早期治療中，若能在6h內實現血流動力學穩定和組織氧代謝正常，病死率明顯下降，而液體復蘇主要強調第1h的液體量和速度，遼陽市中心醫院收治的12例患兒，休克均在6h內得到了糾正，治愈率100%。

低血壓兒童液體復蘇時血管活性藥物首選多巴胺，對多巴胺治療效果欠佳的休克患兒可選用腎上腺素或去甲腎上腺素。在液體復蘇時也要注意心肺功能及腦水腫。可根據情況減慢補液速度，適當給予脫水治療，同時根據血氣分析結果，糾正酸中毒。感染性休克治療的終點是：心率恢復正常，毛細血管再充盈時間＜2s，脈搏正常，肢端溫，尿量＞1mL/（kg·h），且意識狀態恢復。總之，對嚴重感染患兒應加強監護，重視感染性休克的早期表現，密切觀察病情動態變化，早期診斷，早期充分的液體復蘇，早期逆轉休克，選擇有效的抗生素控制感染，防止并發癥，以降低患兒感染性休克的病死率[6]。

[1] 楊錫強,易著文.兒科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2004：457-458.

[2] 錢素云,劉娟,鄭明瓊.2008版兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南解讀[J].中華兒科雜志,2009,47(5)：349-351.

[3] 張育才,張宇鳴.小兒感染性休克治療進展[J].中國實用兒科雜志,2007,22(8)：633-635.

[4] 何顏霞.感染性休克診治中應注意的幾個問題[J].實用兒科雜志,2007,22(8)：577-5785.

[5] 朱綠綺.感染性休克液體復蘇及血管活性藥物的應用[J].中國實用兒科雜志,2007,22(8)：573-575.

[6] 張育才,張宇鳴,徐梁,等.源于胃腸道感染的小兒膿毒癥休克及多器官功能不全綜合癥[J].中華急診醫學雜志,2006,15(6)：494-497.