提拉法肝切除術的臨床應用及護理體會

吳旋華

（浙江省杭州市第一人民醫院腫瘤科，浙江 杭州 310006）

國外Belghiti[1]和國內彭淑牖教授[2]等提出并改進的前入路繞肝提拉法有別于常規切肝方法，是一種以游離肝后下腔靜脈前隧道，穿過彈性材料繞肝提拉肝臟，然后應用超聲刀從前入路切肝為特點的新方法。其關鍵之處在于肝后下腔靜脈前隧道的游離。由于其簡便、安全、出血量少、對肝組織上的腫塊干擾小，被認為是目前肝臟切除手術的首選方法。然而國內外能實施該手術的單位并不多見，為此，自2008年7月至2008年11月，我們嘗試應用該術式治療了7例患者，現將臨床應用及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組7例。4例男性，3例女性，年齡25～56歲，平均45歲，3例為巨大血管瘤，其中2例占據整個右半肝，行右半肝切除，1例占據Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段行聯合桿段切除；2例為復雜左肝內膽道結石，行左半肝切除；2例為原發性肝細胞肝癌，1例行左三葉切除，1例行左半肝切除。

1.2 手術方法

經過文獻復習和臨床實踐，我們總結了5大步驟：①尋找肝上下腔靜脈陷窩：先打開冠狀韌帶，暴露肝上下腔靜脈，然后顯露肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈共干之間的一個自然切跡，推開切跡前方的疏松組織，顯露袋狀隱窩，即肝上下腔靜脈隱窩。②肝后下腔靜脈前隧道下口的尋找和處理：游離肝十二指腸韌帶，導尿管環套肝十二指腸韌帶，以便出血時的控制；然后用皮膚拉鉤拉起肝十二指腸韌帶，沿十二指腸邊緣打開后腹膜，即可暴露肝下下腔靜脈，切開其與尾葉間腹膜，部分牽開尾葉，沿下腔靜脈前方向上游離；此處常有3支左右垂直分布的肝短靜脈，解剖相對固定，將之離斷結扎。③打通肝后下腔靜脈前隧道：緊貼尾狀葉的后方下腔靜脈前方并沿其中線，伸入長止血鉗，小心向頭側肝上靜脈陷窩方向分離推進，分離約5～7cm后，于肝上靜脈陷窩處手指引導，可觸及一層隔膜，將之穿破，表明肝后隧道已形成。④繞肝提拉：將8F普通導尿管頭端用石蠟油潤滑后，用從肝后下腔靜脈前方隧道伸出的血管鉗夾住并小心退出此間隙，即可將導尿管環繞肝臟，將導尿管以適度的力量向上提拉，即將肝臟與下腔靜脈間間隙分離和增大。⑤斷肝：根據病變部位解剖肝門，結扎患側肝動脈及門靜脈；然后以超聲刀沿正中裂前入路斷肝，肝周韌帶一般在斷肝后游離，這樣可避免對腫塊等的擠壓。

1.3 結果

6例順利完成手術，1例肝血管瘤在分離肝后下腔靜脈隧道時上1/3處出血而放棄此法，出血先將繞肝帶放松，讓肝臟恢復原位，以其自身重量壓迫，肝表面覆蓋紗條用手指局部壓迫后止血，出血部位可能是肝上下腔靜脈和肝右靜脈間的一個變異小血管，因為術中情況不明未盲然操作。手術中出血在300～500mL，肝十二指腸韌帶未予以阻斷，術后患者均恢復順利并痊愈出院。

2 護理體會

2.1 心理護理

認真做好心理指導，積極與患者建立良好的護患關系，關心患者，及時準確掌握患者的情況，為患者創造樂觀心境，同時介紹該手術的主要內容和優點，增強對手術的信心。術前通過患者的人格類型、心理狀態的正確評估及有效的心理護理，對患者的術后康復有重要的影響。

2.2 術前肝功能儲備的檢測

除常規檢查外，肝功能儲備的檢測非常必要和重要，對判斷手術肝切除的范圍以及術后肝功能的恢復至關重要，也是循證醫學和避免術后醫患糾紛的重要舉措，以往醫護人員對一般的肝切除手術的肝儲備功能的檢測不是十分重視，但一旦術中或術后出血等，加上手術創傷的打擊就會嚴重影響到肝功能的恢復，如果術前充分了解了患者的肝儲備功能，對正確地分析病情和合理的處理無疑起到了指導作用。

2.3 凝血功能的觀測

圍手術期靜脈補充維生素K130～40mg/d，以增加凝血機制功能，同時密切監測血小板和凝血功能（包括3P試驗），尤其是凝血酶原時間和纖維蛋白原，以前，不管是肝功能的Child分級還是改良的肝功能的Chilad分級，均沒有重視纖維蛋白原這一指標，然而，我們通過大量的臨床實踐發現，纖維蛋白原很低的患者，凝血功能很難糾正到正常，而且切口容易滲血，我們一方面通過輸新鮮血漿，另一方面從靜脈補充纖維蛋白原（0.5g，靜脈滴注，Bid）和凝血酶原復合物（400單位，靜脈滴注，q8h），本組1例患者術后第7天，發現腰部大片瘀斑，切口滲血明顯，我們除采取上述方法外，還進行了加壓包扎止血的方法，效果良好，當瘀斑不再繼續擴大時，采取紅外線局部理療散瘀，效果非常明顯。

2.4 防治肝功能蘇衰竭

由于肝臟對缺氧的耐受力較差，術后即刻給予低流量氧氣吸入，3～4L/min，持續吸氧3～4d，以提高血氧濃度，增加肝細胞的供氧量，以利于肝細胞的再生和修復，并靜脈補充支鏈氨基酸，靜滴人體白蛋白、血漿及充分的維生素C，以促進蛋白質的合成，糾正低蛋白血癥；術后頭3d，每天給予地塞米松10mg靜脈注射，以減輕肝臟對手術創傷的應激能力；在胃腸減壓期間，大量消化液的丟失以及手術對機體的影響，使得水分、蛋白質、無機鹽等的需要量明顯增加，因此補充足夠的體液和電解質，定時監測患者各項化驗指標十分重要，充足的血容量，不僅有利于毒素物質的代謝，也將有利于避免肝腎綜合征的發生；密切觀察患者精神癥狀，以警惕有無肝昏迷的發生，對精神狀態較差或出現譫妄、雙手顫動等患者，可檢測血氨，并注意補充精氨酸和支鏈氨基酸，糾正可能的誘因。

2.5 腹腔引流管的護理

保持引流管通暢和觀察引流液的性質是肝切除術后的護理重點[3]。腹腔內出血可出現在術后數小時內或數日內，護理人員應嚴密觀察血壓、脈搏及引流情況，尤其應注意腹腔引流液的顏色、性質和量的變化[引，重視患者有無腹脹、腹痛等不適主訴。本組患者無膽漏、出血現象發生，術后2～7d拔腹腔引流管，2例少量腹水，2例合并少量胸水，經對癥處理好轉。如每小時引流量超過200mL，呈鮮紅色，應及時報告醫生處理，以警惕肝創面大出血發生。

2.6 預防肺部感染

由于全麻、氣管插管損傷氣管粘膜、手術創傷損傷膈肌及術中術后臥床時間相對較長等的影響，使呼吸道分泌物增多，手術切口疼痛及臥床休息，致使呼吸道分泌物滯留，護理措施：指導患者深呼吸及有效咳嗽排痰，但應避免用力，以免傷口裂開，經常翻身、拍背，但應避免劇烈活動，以免術后引起肝斷面摩擦出血。術后常規霧化吸入，2次/d，霧化吸入中加入地塞米松5mg，持續3～5d，做好基礎護理，預防醫院感染。對合并中量胸水時，應該B超定位后胸穿抽取胸水，同時應該積極糾正低蛋白血癥等[4]。

3 小 結

總之，前入路肝切除手術是一種安全可靠的全新切肝方法，報道極少，熟悉該手術的特點并加強圍手術期的精心護理和術后并發癥的觀察將是保證手術成功的重要保證。

[1]Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver ：a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization[J].J Am Coll Surg,2001,193 (1) ：109-111.

[2]彭淑牖,李江濤,曹利平,等.繞肝提拉法前入路肝切除術(附6例臨床報告)[J].中國實用外科雜志,2003,23(10)：598-600.

[3]鄭樹森.肝切除技術現況和進展[J].中國實用外科雜志,2005,25(2)：65-67.

[4]Aydin U,Yazici P,Kilic M,et al.Bimanual 'bi-finger' liver hanging maneuver： an alternative and safe technique for liver hanging[J].HPB (Oxford),2007,9(3)：195-198.