使用氨茶堿最常見的三類缺陷與其醫療不良事件案例簡析

牛李義

（石家莊市第五醫院，河北 石家莊 050021）

合理用藥已成為臨床藥學的一個重要組成部分。合理用藥可提高療效，安全又有保障；相反會增加患者的經濟負擔，而且延誤治療，甚至造成嚴重不良后果。了解多家醫院的用藥情況、選擇典型案例進行分析，目的是使臨床用藥安全、有效；旨在指導臨床醫師合理用藥，避免因處方或執行不當造成的失誤和責任性的醫療不良事件的發生。

醫療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關的設施、設備引起的損害等。不良事件包括不可預防的不良事件（正確的醫療造成的不可預防的傷害）和可預防的不良事件（醫療中由未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害）[1]。案例分析與討論如下。

1 不考慮藥物代謝的相互作用

1.1 氨茶堿與苯巴比妥實例

患者，女，63歲。因失眠1個月就診。既往有慢性支氣管炎病史9年，經常服用氨茶堿。初步診斷：①神經官能癥；②慢性支氣管炎。應用氨茶堿平喘，苯巴比妥催眠。處方：氨茶堿0.1g，tid，po；苯巴比妥0.1g，qn，po。分析：苯巴比妥誘導肝藥酶，使氨茶堿代謝加速[2]，療效降低。相反，有些藥可抑制肝藥酶，使氨茶堿代謝減慢，需調整劑量用藥。

1.2 氨茶堿與合心爽實例

某老年患者，入院診斷為高血壓（3級，極高危）、慢性支氣管炎。醫囑給予合心爽控制血壓；頭孢噻肟鈉治療肺部感染；氨茶堿擴張支氣管。臨床藥師分析認為合心爽在體內經細胞色素P450氧化酶進行生物轉化，是肝藥酶抑制劑。合心爽與氨茶堿合用時可導致代謝的競爭抑制，即抑制了茶堿體內代謝，故建議監測茶堿血藥濃度。經監測茶堿血藥濃度在正常值上限，鑒于該患者年齡較大，肝腎功能有所減退，按照藥師將氨茶堿減量的建議，患者血壓穩定，哮喘得以控制，治療有效且未發生毒性反應，保證了患者的用藥安全[3]。

2 小兒用氨茶堿易致劑量執行出錯發生嚴重不良事件

某男，1歲4個月；某女，4個月。均因痙攣性支氣管炎在當地農村衛生所治療。醫師各處以氨茶堿一支注射。而藥房誤將一支2mL含氨茶堿0.5g（25%）的注射液當作0.5%發出。男孩靜脈推注10mL氨茶堿+40mL25%葡萄糖注射液后，3~4min即出現顏面潮紅、煩燥、出汗等中毒癥狀，未引起醫護人員注意，在注射到25min時突然死亡[4]。分析：說明書用法用量明確記載“小兒常用量，靜脈注射，一次按體質量2~4mg/kg，以5%~25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射。茶堿的毒性常出現在血清濃度為15~20μg/mL，特別是在治療開始，早期多見的有惡心、嘔吐、易激動、失眠等，當血清濃度超過20μg/mL，可出現心動過速、心律失常，血清中茶堿超過40μg/mL，可發生發熱、失水、驚厥等癥狀，嚴重的甚至引起呼吸、心跳停止致死”。執行人對說明書沒有細讀，氨茶堿是有極量限制的，在推注4min出現中毒反應時，不但沒有停止推注，進行解毒救治，而且繼續推注21min，最終導致嚴重不良事件發生。

某女，5歲10個月，因哮喘就診，醫囑10%葡萄糖注射液20mL+氨茶堿50mg被護士誤配為10%葡萄糖注射液20mL+氨茶堿500mg，iv，推藥過程中小兒面色蒼白，哭訴難受，大量嘔吐，此時藥已用了17mL，腹瀉血便一次，當時沒有緊急處理，4h后轉入大醫院，發現小孩心率180次/分，血壓高，心肌受損，輕度抽搐，進行對癥治療和處理，第3天小兒脫離了危險，但心肌仍然受損。

氨茶堿有兩種規格，每支分別為10mL×250mg和2mL×500mg，尤其對于小兒，臨床上醫師不易控制劑量，藥師、護士執行也容易出錯。

3 需監測血藥濃度的配伍用藥

左氧氟沙星注射劑說明書提示，左氧氟沙星應“避免與茶堿同時使用，如確需同時應用，應監測茶堿的血藥濃度以調整其劑量”，而國家藥品不良反應中心數據庫中存在多例氨茶堿與左氧氟沙星合用的病例報告，均因未監測血藥濃度而造成嚴重不良反應。

某患者，女，42歲，因咳嗽、咳痰10d，伴頭痛、咽痛、發熱，在內科門診治療，給予0.9%氯化鈉注射液、注射用頭孢曲松鈉2g地塞米松磷酸鈉注射液5mg、氨茶堿注射液0.125g、0.2g左氧氟沙星氯化鈉注射液200mL靜脈滴注后，患者出現乏力、靜默、四肢抽搐，呈強直性陣攣；伴胸悶、呼吸困難氣促、唇周發紺，無意識障礙、嘔吐，無二便失禁，即刻送搶救中心治療，查血常規、腎功能、心肌酶、離子等未見異常，體溫36.7℃，脈搏125次/分，呼吸20次/分，血壓158/68mmHg，給予吸氧并靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500mL、維生素C注射液3g，靜脈推注地西泮注射液10mg，肌內注射鹽酸苯海拉明注射液20mg后胸悶緩解，但四肢仍強直，遂轉入內科住院部接受進一步治療后，患者痊愈[5]。

4 討 論

4.1 藥物不良反應報道較多，有些不良反應嚴格按定義講應屬于醫療不良事件，即不按說明書正常用法用量使用，或無意操作失誤造成的傷害事件。

4.2 茶堿類藥品在處方、配伍、執行操作中的錯誤應特別引起醫務工作者的注意，要嚴格執行藥品調劑的“四查十對”與護理操作的“三查七對”。

4.3 有極量限制的藥物，應進行藥物濃度監測。茶堿類藥有效治療窗口窄，用藥后體內藥動學個體差異大，不易控制用量，為減少其藥品不良事件的發生，要特別重視觀察患者用藥時的反應。長期口服用藥的患者，應監測血清藥物濃度，以免造成體內蓄積中毒，增加不良事件的發生率。

4.4 多種藥物配伍應用時，體內藥物代謝會影響治療效果的也應監測血藥濃度。

4.5 養成熟讀說明書和按用法用量使用的好習慣，是減少不良事件的前提條件。

藥品說明書是經國家有關部門嚴格審定，具有法律認定的權威，是使用藥品和保障用藥安全的重要依據。藥品的臨床應用應符合藥品說明書的規定。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》，“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”[6]。如果藥品的臨床應用不符合藥品說明書的規定，一旦發生醫療糾紛和訴訟，醫方將難逃其責。

[1]任仲杰.美國的醫療差錯和不良事件報告系統[J].中華醫院管理雜志,2006,6(6)：425-427.

[2]葛建國.不合理用藥實例分析(20)[J].中國鄉村醫藥,2005,12(11)：46-47.

[3]錢小薔.心血管科藥物治療中臨床藥師的干預[J].中國醫院藥學雜志,2008,28(18)：1604-1605.

[4]張益鵠,張黎,何軍.氨茶堿的毒性作用：一個尚未引起重視的醫療過失死因[J].法律與醫學雜志,2000,7(2)：64-65.

[5]國家藥品不良反應監測中心.藥品不良反應信息通報[J].中國藥物警戒,2009,6(6)：379-380.

[6]中華人民共和國最高人民法院.最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定[EB/OL].2002-01-04 [2001-12-21]. http：//www.sipo.gov.cn/sipo/flfg/sfjs/t20020104_3540.htm.