壓瘡流程化管理在急診科的應用

黃秀榮 黃雪梅 周 彥

（廣西壯族自治區人民醫院急診科，廣西 南寧 530021）

急診科是危重患者入院的第一通道，危重患者由于疾病本身及心理因素使機體處于應激狀態，抵抗力低下。皮膚作為人體的第一道天然保護屏障，做好皮膚完整性的保護顯得尤為重要。由于危重患者在急診科所使用的床位通常為車床或擔架床，床單元的舒適度差，床位狹窄，不利于危重患者皮膚的護理及壓瘡的預防，使壓瘡發生的幾率增加，而當皮膚組織持續承壓9.33Kpa（69.75mmHg）以上大于2h就可能發生不可逆的損害[1]，且患者受壓部位出現損害后雖然可以恢復皮膚的功能，但也容易出現再灌注損傷。因此，急診科進行壓瘡流程化管理意義十分重大。現將我科的具體做法報道如下。

1 成立醫院壓瘡護理小組急診科專員

該專員必須經過醫院護理部對壓瘡預防與護理理念進行過統一的培訓和考核，且具有無私奉獻精神和高度責任心的、具有一定壓瘡護理經驗的人員承擔，并實時接受和不斷學習跟進壓瘡護理新理念，不斷更新壓瘡護理知識，積極收集壓瘡護理相關資料的人員方可成為壓瘡護理小組急診科專員。

2 統一標準，達成共識

根據醫院要求，統一使用Braden壓瘡危險因素評分表，該表已在世界上各醫療機構中廣泛應用[2]，高危人群跟蹤表，對帶有壓瘡入院的患者還要填寫壓瘡觀察記錄報告表。對三張表的使用要求、使用規范及臨床壓瘡監測系統進行全科培訓，以達到護士統一規范地使用相關表格工具的要求。

3 落實壓瘡專項培訓計劃，提高護士預防壓瘡的意識

科內做好壓瘡預防知識的培訓工作。急診科專員在每月的護士例會上對本月帶入壓瘡或新生壓瘡進行歸納和總結，提出問題，與大家共同探討壓瘡的預防與護理措施，以達到共同學習、共同進步的目的，將暫時不能回答或解決的問題讓相關人員去翻閱資料、收集整理，并在下一次的會議中提出解決辦法，以達到共同進步的目的。

4 科室列出難免性壓瘡的高發人群，提高壓瘡預防的警惕性

①老年、昏迷、截癱的患者由于長期臥床致使機體局部受壓、組織長期循環障礙而容易引起組織的潰爛、壞死。②肥胖者；身體瘦弱、營養不良者；水腫患者；疼痛患者；石膏固定的患者；大小便失禁者；發熱患者；使用鎮靜劑的患者等。③惡液質、有醫囑禁翻身等。以上人群均是難免性壓瘡發生的高危人群，科室護士人人揭曉。

5 建立壓瘡（備案）報告及處理流程

5.1 壓瘡危險因素評分質控流程。由當班護士對所有新人院患者用Braden評分表評估患者，病情變化的患者隨時進行Braden評分。評分≤12分的報護士長并做好護理記錄，在24h內電話報告科室壓瘡專員，申請護理部備案。科室壓瘡專員24h內進行會診，會診后評估結果≤12分的即可同意備案，科室壓瘡專員提出護理意見及建議，并記錄患者的相關資料，病區護士告知患者（或家屬）并簽告知書，并做好護理記錄。病區護士每天進行Braden評分，每隔7d再填寫高危人群跟蹤表，評估結果＞12分時停止填寫高危人群跟蹤表。每月科室壓瘡專員均將月份內壓瘡危險因素評估的患者進行匯總后報護理部。

5.2 壓瘡患者質控流程。由當班護士對所有帶有壓瘡人院患者進行評估，確定為壓瘡后填寫壓瘡觀察記錄報告表、報護士長。做好護理記錄，并由病區護士24h內電話報告科室壓瘡專員。科室壓瘡專員24h內進行會診，科室壓瘡專員提出意見及建議，并記錄患者相關資料，科室壓瘡專員每周對患者進行回訪并記錄回訪結果。病區護士每天進行Braden評分，每隔7d對壓瘡創面進行動態評估，并記錄創面的治療方法和轉歸情況。每月科室壓瘡專員均將月份內壓瘡患者進行匯總后報護理部。

6 制定各級壓瘡及壓瘡危險患者護理措施表

6.1 對于低度、中度危險患者（13～18分）的護理措施包括：①根據病情定時翻身：坐位時每1h更換體位，臥位時每2h更換體位，并班班交接皮膚情況。②翻身變換體位時避免拖、拉、拽。側臥位時，身體傾斜保持成30°角左右，如需抬高床頭應＜30°，且必須借助膝枕或適當抬高床尾把患者骶危部的剪切力降至最低。③保持床單元的整潔及皮膚的清潔干燥，保護受壓部位皮膚的正常生理功能。④加強營養，給予高蛋白、高維生素飲食。⑤合理使用減壓用品：充氣床墊[3]、水墊、海綿墊等。慎用“圈狀”用具作為減壓工具。⑥護士向患者和（或）家屬介紹發生壓瘡的原因，讓患者和（或）家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發生、發展和治療護理的一般知識，讓患者及家屬積極參與預防壓瘡的護理。

6.2 對于高度危險（≤12分）、極度危險（9分以下）患者的護理措施包括以上①～⑥外，還應包括：⑦確定為高度危險、極度危險的患者：建立翻身卡并放置床頭標識。填寫高危人群評估跟蹤記錄表，隔7d對患者再次進行危險因素評估，病情加重時隨時再評估。至患者評估得分＞12分時停止填寫高危人群評估跟蹤記錄表。如果患者轉科請將評估跟蹤記錄表一同送達下一個科室。⑧受壓部位皮膚出現輕度發紅時，減輕或解除壓力即可，禁止按摩，以免加重局部組織損傷。⑨局部皮膚壓紅時，可采用貼保護膜、減壓敷料等方法，以減少皮膚摩擦，達到防水和保護皮膚的目的。

6.3 對于壓瘡患者的護理措施，除了以上①～⑨外，還應包括：⑩Ⅰ期壓瘡：可將局部皮膚清潔后貼保護膜或減壓敷料保護，減少皮膚摩擦，預防感染。（11）Ⅱ期壓瘡：防止水泡破裂，先用注射器在水泡最低點抽干水泡內液體，再將水泡消毒/清潔后貼保護膜或減壓敷料保護，預防感染。對于直徑小于5mm的水泡，可消毒后貼保護膜保護即可，不必抽液。（12）Ⅲ、Ⅳ期壓瘡：清潔創面，借助外科或超聲清創法去除壞死組織，促進肉芽組織生長。（13）局部保持清潔、促進濕性/干性愈合。（14）隔7d對壓瘡創面進行護理效果的評價，有針對性地采取治療護理措施。（15）其他。

7 小 結

現代壓瘡管理的重點在于預防，壓瘡的預防比治療更為重要，是護理人員應當特別重視的問題。我科目前使用以上的流程對預防壓瘡及壓瘡的處理進行系統的流程化管理，有效提高護理人員對壓瘡預防理念及降低帶入壓瘡的漏報率。

[1]趙濟國.賽膚潤在預防皮膚壓瘡中的應用研究[J].醫學理論與實踐雜志，2008，21 (2) :144.

[2]劉秀瑩，劉秀榮，張秀英，等.神經科病房消滅褥瘡的幾點體會[J].中華護理雜志，1996，31 (3) : 180.

[3]馬惠芳，馬楨林，徐珺.褥瘡防治近況[J].中華現代護理雜志，2008，5（10）：875.