消化內鏡治療上消化道出血患者的護理

李麗芹

（長春市中心醫院，吉林 長春130051）

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸出血，是消化內外科最常見的急癥之一。其治療關鍵是盡快進行有效止血。隨著消化內鏡技術應用的普及和鏡下治療上消化道出血技術的日臻成熟，使大多數上消化道出血患者經積極內鏡下止血治療得以康復，避免了外科手術[1]。2008年8月至2011年3月，我院在內科積極治療基礎上，行內鏡下止血治療上消化道出血128例，療效滿意；為提高上消化道出血的救護質量，保障內鏡下止血的成功率，密切觀察病情變化和臨床護理配合至關重要；現就此進行總結，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

128例中男78例，女50例，年齡18～83歲，平均年齡44.2歲。128例患者均有黑便和（或）急性嘔血病史，伴有頭暈、乏力、心悸、多汗甚至暈厥等臨床表現。分為小量出血、中等量出血和大量出血。區別情況選擇急診內鏡治療或擇日鏡下治療。

1.2 方 法

所有患者均予制酸（泮托拉唑，40mg 2次/d，靜點），補液等內科基礎治療；休克患者先予輸血、擴容，改善循環，待生命體征相對平穩后行胃鏡檢查；門脈高壓性大出血，立即行三腔二囊管壓迫止血，并予生長抑素制劑（奧寧）持續靜點，待出血停止24h后行內鏡下治療。鏡下以凝血酶4000U或8%mg去甲腎上腺素30～50mL局部噴灑，若出血部位滲血或有血性液體覆蓋，則抽吸、以冰鹽水灌注；視野清楚后于出血灶分點注射1∶10000腎上腺素，一般分4點注射，每點1mLl左右，注射深度不超過黏膜下層，使黏膜血管收縮以及注射藥物的容積壓力作用，達到止血目的；食管靜脈曲張破裂出血行內鏡下曲張靜脈硬化或套扎治療。

2 結 果

詳細記錄嘔血或（和）黑便量以及頭暈，心悸、冷汗等主要臨床表現，動態監測患者心率、血壓、呼吸、神志、尿量以及血紅蛋白量和紅細胞比容等變化。122例內鏡下止血治療成功，其中48例為食管靜脈曲張破裂出血。本組中6例經積極鏡下止血及藥物治療及，生命體征仍不平穩，或反復再發出血，5例轉外科手術治療，1例因高齡、老衰不能勝任手術，治療無效，臨床死亡。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 高度重視全面熟悉病情，制定合理有效的整體護理方案。急性上消化道出血伴有急性周圍循環衰竭時，病情危急首先要迅速用大號針頭建立靜脈通路，立即通知醫師。迅速配血備用；患者絕對臥床，去枕平臥，抬高下肢，頭偏向一側，禁食禁水。密切觀察病情變化，尤其是上消化道出血合并肝性腦病患者，有條件應給予特護，觀察內容包括：①嘔血、黑便的量、次數和性質；②患者的神志變化；③血壓、脈搏、呼吸情況；④每小時尿量；⑤肢體溫度、濕度變化；⑥周圍靜脈，特別頸靜脈充盈情況，一旦發現異常情況，立即報告醫師以得到及時救治。

3.1.2 心理護理

因為突然發生大量嘔血和（或）黑便，患者大多對所患疾病缺乏了解，恐懼并擔心治療效果及費用問題，所以患者均存在不同程度的恐懼、焦慮情緒。因此，護理人員應盡快清除血跡，耐心細致地解釋病情，對患者先弱化目前病情的后果，堅定其信心，配合治療；講解消化內鏡治療的目的、有關事項及配合方法，醫護人員堅定的語氣和可信賴的眼神對患者都有極大的鼓勵作用；適時地了解患者對疾病的認知程度及家庭的經濟狀況，適當滿足其需求；指導家人陪護可增加其安全感，從而緩解其緊張、恐懼心理[2]。

3.1.3 術前準備

①詳細了解病史，常規禁食，了解是否有內鏡操作的禁忌；術前檢查血常規、血型、出凝血時間及肝腎功能；②大量出血患者應迅速建立靜脈通路，快速補液、輸血，補液應遵循先快后慢的原則，糾正休克；③按醫囑充分準備好術中用藥、必備物品及搶救藥品。

3.2 術中護理

進鏡過程中指導患者配合，協助固定口墊，囑患者深呼吸，減少惡心、嘔吐的發生；術中協助醫師內鏡下置管，推注硬化劑及出血灶鏡下注射腎上腺素等止血治療時，一定要緊張有序，快速而準確，盡可能縮短鏡下操作時間，減少患者惡心，嘔吐及再發嘔血的可能性；內鏡治療過程中密切觀察患者生命體征、意識狀態、保持呼吸道通暢，防止誤吸，警惕術中嚴重活動性出血及休克的發生，同時做好輸液輸血等抗休克治療。

3.3 術后護理

3.3.1 術后按醫囑繼續給予制酸、止血、升壓、降低門脈壓等治療，補液維持有效循環血容量。

3.3.2 觀察有無再出血，術后24～48h嚴密觀察患者嘔血、黑便量、質及次數，判斷其有無再出血；密切監測血壓、脈搏及神態等生命體征變化，動態監測血紅蛋白、紅細胞比容，密切注意失血量與補液量關系，及時、準確判斷液體量是否補足，準確記尿量；同時做好心理疏導，避免患者因情緒過于激動，導致血壓波動，引發再次出血。

3.3.3 飲食護理

術后禁食24～48h，此間部分患者有饑餓感，要求進食，護理要耐心解釋禁食的必要性；48h后若無再出血，給予少量溫、涼、無渣流質飲食，以后漸進半流食，食物要富含營養易消化，少食多餐，忌生冷、刺激性食物。

3.3.4 注意生活起居，循序漸進，逐漸恢復患者活動范圍。

4 討 論

內鏡下止血是現代治療上消化道出血的重要手段，是介于外科手術與內科藥物治療之間療效確切的鏡下直視止血方法；其方法主要有局部藥物噴灑、出血灶局部注射；高頻電凝、激光、微波、熱探頭凝固止血以及食管靜脈曲張硬化治療、套扎止血等。此項技術的開展明顯縮短了大部分上消化道出血患者的出血時間，減少了出血量，也減少了外科手術帶來的創傷，且具有止血快、療效肯定、操作方法簡便易行、并發癥少、創傷性小、住院時間和治療費用都明顯低于單純內科治療及外科治療等優點[3]；由于泮托拉唑等質子泵抑制劑、生長抑素制劑在制酸、降低門脈壓等方面的藥效不斷提高，也積極保障了內鏡下止血治療的療效，減少了再出血發生率，使消化內鏡止血技術得以開展并逐漸普及，減少了手術創傷給患者帶來的痛苦。本組128例中122例鏡下止血成功，經周到耐心的整體護理，未出現活動性再出血，有效率達95.3%，平均住院天數6d；達到了預期目的。我們在整體護理中體會到，做好術前心理疏導、穩定患者情緒是取得患者配合的前提；術中密切配合醫師操作，操作方法輕柔、快速而準確，是確保鏡下治療成功的關鍵，所以，操作配合要平時多學多練，保證鏡下操作時有條不紊；術后嚴密觀察患者基本生命體征變化、及時判斷是否發生再出血，嚴格的飲食管理對提高內鏡下止血治療成功率、減少再出血發生率和預防并發癥，促進患者康復有重大意義。

[1]甘毓麟.上消化道急性應激性粘膜病變出血的內鏡診斷和治療[J].中華消化內鏡雜志,2000,17(6):343.

[2]陳海燕,潘麗杰,李志紅.重癥監護病房陪護問題的探討[J].中國實用護理雜志,2005,21(7A):62.

[3]Lin HI,Peng CL,Lee FY,et al.Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: final results for a prospepticve,randomized comparative trial[J].Ggastrointest Endosc,1993,39(1): 15-19.