雙額大骨瓣開顱減壓治療急性彌漫性腦腫脹的護理

卓華平

（江蘇省灌云縣醫院手術室，江蘇 連云港 222200）

外傷后急性彌漫性腦腫脹( post-traumatic acute diffuse brain swelling，PADBS)導致的難治性高顱壓，屬重型、特重型顱腦損傷，其病情危重，病死率高。既往開顱多采用標準外傷大骨瓣的演變、組合術式，我院神經外科于2008年9月至2010年12月采用雙額大骨瓣手術治療17例PADBS患者，我們在重癥顱腦損傷額顳頂標準外傷大骨瓣圍手術期護理經驗的基礎上，采取針對性護理措施，取得了一定的經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般治療

交通事故13例，墜落傷4例。均為減速傷，枕部著力。年齡20～68歲，平均年齡47歲。入院時GCS評分：6～8分10例，3～5分7例。傷后15min～2h入院，平均1.7h。受傷到手術時間2～8h，平均6h。PADBS根據頭顱CT診斷。合并枕骨骨折2例，合并少量胸腔積液、肋骨骨折6例，合并肺挫傷4例，合并氣胸1例，合并鎖骨骨折1例，合并脛腓骨雙骨折1例。

1.2 治 療

所有病例經強力脫水、利尿、激素及過度換氣等綜合措施治療無效或進行性加重后手術。所有患者均采取冠狀切口雙額骨大骨瓣開顱，去雙額大骨瓣減壓+顳肌下減壓+硬腦膜擴大成形術。患者平仰臥，頭正中位，墊高15°～30°，沿冠狀縫畫頭皮切線，骨窗向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側至翼點，整塊取下骨瓣。前端十字形過矢狀竇切開硬腦膜，并結扎矢狀竇、剪開大腦鐮；硬腦膜剪開的范圍接近骨窗大小；打開側裂池蛛網膜，徹底清除血腫及失活組織，去除骨瓣，于皮下置管引流[1]。術后予吸氧、亞低溫（32～35℃)、保持氣道暢通（必要時行氣管切開），維持血壓及腦灌注壓，脫水、止血，控制感染、預防并發癥等綜合治療。

1.3 結 果

術后6個月按 GOS分級對患者預后進行評估：預后良好（正常工作）5例，中殘（生活能自理）3例，重殘（需他人照顧）2例，植物生存2例，死亡5例。存活病例均未發生外傷性腦積水、硬膜下積液。

2 護 理

2.1 術前準備及護理

配合醫師快速完成各項術前檢查，如血常規、血糖、出凝血時間和頭顱CT等。同時給患者理發、導尿。遵醫囑術前給予預防性抗生素，備好術中用的慶大霉素、血凝酶等藥品。保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能居護理首位[2]。術前保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，重點觀察呼吸頻率、節律、幅度，血氧飽和度。

2.2 腦部病情觀察

不同時間段確定病情觀察的重點內容。術前和術后早期重點觀察意識狀態、瞳孔及生命體征變化，術后2～8d重點觀察腦水腫引起的顱高壓癥狀。意識狀態是腦外科重點觀察項目，與腦損害的程度密切相關，在術前和術后早期判斷病情變化、過渡期判斷患者的預后有重要價值。持續心電監護，同時密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及血氧飽和度等，術前1次/0.5h，術后6h內1次/h，6～24h內1～2次/2h，然后根據病情逐步減少觀察頻率。護理上應特別注意觀察意識障礙加深的表現，如無昏迷的患者出現睡眠中的尿失禁、躁動加劇、由躁動變“安靜”、能自行改變臥位或能夠在嘔吐時自改變頭位到不能變動等等。要早期識別瞳孔的改變，如顳葉鉤回疝先期的患側瞳孔縮小、光感減弱，其次是及時發現血壓升高、呼吸及脈搏變慢的Cushing征，立即報告醫師以及時發現顱內遲發性顱內血腫導致的顱內壓增高[3]。

2.3 術后引流管觀察及護理

術后患者仰臥體位，頭抬高15°～30°，引流管自然放置在床頭，并保持引流管的通暢。要密切觀察引流液的量、色、性質并及時記錄。患者意識障礙，需要防止患者拉扯引流管，必要時用約束帶約束雙手。由于引流袋高度與頭部創腔的高度一致，應使用一次性密閉式引流裝置，每日更換引流裝置并嚴格無菌操作，避免引流液逆流，預防感染。

2.4 術后骨窗的觀察及護理

由于骨窗部位的腦組織只有頭皮，缺乏顱骨，由于顱骨缺損與腦壓的變化，致使骨窗部位隨著顱內壓變化而膨隆或塌陷，通過觀察骨窗張力可直接判斷顱內壓變化[4]。因此，觀察骨窗張力是術后護理的重要一環，術后每30分鐘輕觸骨窗部位，感受骨窗張力，觀察骨窗皮膚的緊張度、顏色、血運情況，如張力有持續升高的趨勢，結合意識、瞳孔及生命體體征的變化一并匯報醫師，以利于綜合判斷并及早發現病情變化。按醫囑給予脫水劑降低顱內壓治療，如20%甘露醇250mL快速靜脈滴注或呋塞米20mg靜脈推注、人血白蛋白靜脈滴注等。

2.5 全身并發癥的觀察

肺部感染是術后最為常見的并發癥，也是重型、特重型顱腦損傷主要的致死因素之一。PADBS意識障礙較重，咳嗽吞咽反射減弱或消失，咳嗽無力，同時合并臥床，術后的水負平衡，使得痰液粘稠，積聚在氣管內不易咳出，易引起肺內感染和窒息。因此，加強呼吸道的管理，并保持通暢在整個病程中極為重要。進行合理、及時的排痰護理操作，避免過度叩擊[5]。定時翻身叩背，術后早期常規霧化吸人1～6次/d，促進排痰；對咳嗽反射弱的患者，要刺激其咳嗽排痰；氣管切開的患者及時吸痰并注意無菌操作，正確留取痰標本并進行痰培養，協助取得病原學資料，以選擇敏感的抗生素以達到防止肺部感染的目的。注意防治上消化道出血，術后24h給予鼻飼流質，行腸內營養治療，避免胃腸并發癥的發生；胃管抽出咖啡樣液體，應及時向醫師匯報。

高熱 常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內感染等，高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦損害，故應積極采取降溫措施：頭部給予冰枕、冰帽、冰袋局部降溫；溫水或酒精擦浴；冰毯降溫。降溫措施宜早，速度不宜過快，以防患者出現寒顫從而加重腦缺氧。

3 體 會

雙額骨瓣開顱減壓術是外傷后急性彌漫性腦腫脹 導致的難治性高顱壓的又一基本減壓的術式，術后早期除做好呼吸道護理外，術后加強腦部病情變化的觀察，加強引流管的護理，注意全身并發癥的觀察和護理，可保障綜合治療效果，提高搶救成功率，改善患者生存質量。

[1]劉佰運,江基堯,張賽.外傷大骨瓣手術方法介紹[J].中華神經外科雜志,2008,24(2)：153-154.

[2]周小蘭.顱內血腫清除加去骨瓣減壓術后的護理體會[J].中華現代臨床護理學雜志,2006,1(6)：503.

[3]李艷霞,周香麗.重型額顳葉腦挫裂傷去標準外傷大骨瓣減壓術后護理體會[J].新護理,2010,9(3)：35-36.

[4]陸麗華,周小梅,楊平.腦外傷去大骨瓣減壓術后遲發性血腫的護理體會[J].全科護理,2010,8(33)：26.

[5]劉平蘭,王清,劉影.微創小骨窗開顱血腫清除術病人呼吸道的護理干預對策[J].中華臨床醫藥與護理,2005,4(4)：16.