人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的早期預防及護理

陳嫣紅

（廣東省河源市人民醫(yī)院骨科，廣東 河源 517000）

人工髖關節(jié)置換術是關節(jié)重建手術中最為有效的手術，是老年人髖關節(jié)疾病和骨折的最佳治療手段。人工髖關節(jié)置換術能改善關節(jié)活動度及穩(wěn)定性，能夠有效地緩解疼痛，提高肢體的功能狀態(tài)，改善總體生存質量。人工髖關節(jié)置換手術對人體創(chuàng)傷大，加之患者年齡較大，并發(fā)癥較多。因此，在護理髖關節(jié)置換術后的患者時，加強病情觀察，對患者的全身情況，生命體征及局部情況進行評估、判斷，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，科學的康復可以有效地減少人工關節(jié)置換術患者的手術并發(fā)癥，促進功能恢復[1]。我科2000年至2009年行人工髖關節(jié)置換術126例，通過對并發(fā)癥的早期觀察和護理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組126例，其中男82例，女44例，年齡52～88歲，平均年齡70歲。其中陳舊性股骨頸骨折不愈合34例，退行性骨關節(jié)炎38例，股骨頭缺血性壞死26例，有嚴重疼痛的骨性關節(jié)炎晚期15例，類風濕性關節(jié)炎髖關節(jié)強直13例。所有病例手術均采用髖后外側切口。

1.2 結 果

本組出血2例，脫位3例，下肢深靜脈栓塞3例，經(jīng)積極處理或再次手術后痊愈出院。其余術后14～25d出院，出院時傷口均愈合拆線。所有患者對手術療效主觀評價滿意。隨訪12～24個月，均基本達到生活自理和不負重工作。

2 并發(fā)癥預防及護理

2.1 術后出血

人工髖關節(jié)置換是較大的手術，術后傷口滲血較多，為防止關節(jié)腔內積血常放置引流管行負壓引流。術后嚴密觀察血壓，股三角區(qū)有無腫脹。注意觀察傷口滲血及負壓引流是否通暢，保持引流通暢和負壓狀態(tài)，必要時擠壓引流管1次/h，確保引流的通暢。嚴密觀察引流液的量、顏色和性質，并詳細記錄，正常50～400mL/d，色淡紅，若每天引流量＞400mL且色鮮紅，應及時處理。術后24～72h引流量≤50mL可拔管。本組發(fā)生出血2例，經(jīng)處理痊愈出院。

2.2 疼 痛

術后切口疼痛可影響患者生命體征的平穩(wěn)、飲食、睡眠，從而影響傷口愈合時間，同時也可影響患者功能鍛煉。故應重視術后的疼痛控制，積極采取鎮(zhèn)痛措施。護士首先要評估患者疼痛的性質、時間和程度，適當應用鎮(zhèn)痛劑或術后使用鎮(zhèn)痛泵。

2.3 感 染

感染是髖關節(jié)置換術后災難性的并發(fā)癥，可導致關節(jié)置換術失敗，有學者報道其發(fā)生率10%～15%[2]。因此，預防感染必須給予高度重視，要抓好術前、術中及術后3個環(huán)節(jié)。術前及時診治感染灶：如牙齦炎、甲溝炎、生殖泌尿系炎、皮膚潰瘍、糖尿病等；盡量縮短術前住院時間，避免院內交叉感染的發(fā)生。術前行嚴格的無菌備皮，切忌刮破皮膚；手術前一日及手術日給予抗生素預防性用藥可以降低感染率，術后遵醫(yī)囑合理使用抗生素[3]。手術后患者的病房需進行空氣消毒，限制探視時間和人數(shù)。嚴密觀察體溫變化，術后如果切口疼痛加劇，體溫持續(xù)升高，3d后在38℃以上，應及時報告醫(yī)師；保持切口敷料清潔干燥，切口換藥時應嚴格無菌操作。每天更換負壓引流器，引流液過多應及時更換負壓引流器，以保證引流效果。操作中嚴格無菌操作，防止引流管脫落，妥善固定。如發(fā)現(xiàn)引流液驟減、患者訴傷口脹痛應考慮引流不暢，需查找原因及時解決，勿做引流管逆向沖洗，以免引起逆行感染 。預防墜積性肺炎，盡早鼓勵和指導患者做有效的咳嗽、咯痰，必要時行霧化吸入。術后留置尿管期間，應保持尿管通暢，預防泌尿系感染。本組患者傷口I期甲級愈合，無1例感染發(fā)生。

2.4 肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成

肺栓塞是導致人工髖關節(jié)置換術術后猝死的一個主要原因，約占死亡病例的50%[4]。術后應用抗血栓藥物：低分子肝素鈣4100IU皮下注射[5]，靜脈滴注低分子右旋糖酐。術后抬高患肢，穿長腿彈力襪，使用下肢靜脈泵。鼓勵和指導患者盡可能早地進行主動和被動運動，對下肢深靜脈血栓的形成及進入肺動脈可起到一定的預防作用[6]。如出現(xiàn)突發(fā)呼吸急促、口唇發(fā)紺、脈搏細速、意識模糊為早期肺栓塞癥狀，應立即報告醫(yī)師，同時給予高濃度吸氧，查血氣分析，行溶栓治療。該類患者術后24h最易發(fā)生下肢靜脈血栓。1996年馬來西亞Dhillon等報道人工關節(jié)置換術后深靜脈血栓的發(fā)生率為62.5%[7]。老年患者因血液黏稠度高，臥床致血流速度減慢，加上手術創(chuàng)傷導致機體凝血因子釋放增加，血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓，在臨床護理中需注意觀察患者神志、肢體活動及肌力變化，觀察患肢腫脹、疼痛和循環(huán)情況。術后如果術側肢體明顯腫脹、疼痛、進行性加重，被動牽拉引起劇痛等，均提示有血栓形成的可能，應立即報告醫(yī)師，以利早期診斷治療。本組發(fā)生下肢深靜脈血栓3例，經(jīng)處理痊愈出院。

2.5 髖關節(jié)脫位

術后人工髖關節(jié)脫位是人工關節(jié)置換手術常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5%～3%，大多數(shù)發(fā)生于術后3個月內。應向患者說明預防脫位的重要性，使之從思想上高度重視，并告知具體事項，給每位患者發(fā)放宣傳小冊。術后保持患肢外展中立位，穿防旋鞋，兩大腿間放置軟枕，防止患肢外旋、內收[8]。術后使用便盆時應注意保護患側髖關節(jié)，防止脫位，生活中避免脫位的動作，如：彎腰時不能超過90o，不坐無扶手的椅子，不翹二郎腿。坐位時不前傾身體。不坐低椅子，軟沙發(fā)。 不能屈髖、交腿或屈腿內收來完成提鞋。正確翻身，正確進行功能鍛煉，應該清楚可能引起脫位的姿勢，同時要注意觀察下肢是否等長?；颊叱鲈簳r應使其熟知有關脫位的注意事項。本組病例中發(fā)生1例髖關節(jié)脫位，由于體位不當造成，經(jīng)再次手術后痊愈出院。

2.6 神經(jīng)損傷

坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關節(jié)置換術后最容易損傷的神經(jīng)，有報道，損傷發(fā)生率為0.7%～3.5%。術后嚴密觀察患肢足趾活動、皮膚感覺等，如出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、肢體腫脹、皮溫降低、感覺異常等，必須立即報告醫(yī)師給予處理[9]。對術前有病理性髖關節(jié)脫位、關節(jié)囊攣縮、強直的患者術后更應注意神經(jīng)損傷癥狀的觀察。本組病例無神經(jīng)損傷。

2.7 壓瘡及墜積性肺炎

術后患者宜臥氣墊床，每2h協(xié)助翻身1次，注意保持床面平整、干燥，保護骨突部位并給予按摩骨突出部位以促進血液循環(huán)，注意皮膚清潔衛(wèi)生，保持皮膚干燥，避免皮膚過度暴露。不宜翻身患者則由護士分別在兩側將患者臀部抬起，讓皮膚透氣，緩解壓力。每天早晚各檢查1次，以確定有無膚色改變，以便早期處理。如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，而且30min內不能恢復，就應該高度重視，并采取適當?shù)臏p壓措施，直到皮膚恢復正常為止。翻身掃床更換床單時應注意動作輕柔，以防損傷皮膚。因此類手術多為老年人，臥床時間長易發(fā)生肺部感染，故應多鼓勵咳嗽、咳痰，指導深呼吸，協(xié)助叩背，病情允許取半坐臥位，必要時行霧化吸入。本組病例中無壓瘡及墜積性肺炎發(fā)生。

3 康復鍛煉

制定詳細的個體化康復計劃，教會家屬具體的康復訓練細節(jié)[10]，應遵循個體化、漸進性、全面性3個原則。一般麻醉消失后即可開始踝關節(jié)的主動背伸和跖屈活動。術后1-2天指導患者進患肢肌肉等長收縮練習。術后第2～3天：患者應多活動，同時加強踝關節(jié)的背屈，跖屈和股四頭肌訓練。術后第4～14天：患者輸液停止，重點放在肌力鍛煉和增加關節(jié)活動，出院時髖關節(jié)屈曲達70°～90°，外展15°，外旋10°。教會患者用雙拐行走，安排出院后的康復訓練計劃。術后第4周～3個月：應進行日常生活功能訓練，教會患者如何入廁、穿脫鞋襪、坐車、上下樓梯，沒有做大轉子切骨的患者應在6周左右棄拐行走?？祻统鲈旱幕颊?，在日常生活中仍要注意以下幾個問題：①生活要規(guī)律，保持心情愉快，保證充足睡眠。②進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免刺激性食物，忌煙酒。③術后半年內，避免患肢內收、外旋，禁止盤腿、坐矮凳、軟沙發(fā)、側臥屈髖、蹲便，防止假體脫出，若發(fā)生脫位，應立即制動，及時就診。④患肢避免過度負重，禁止單腿跳躍。⑤日?；顒涌梢曌约旱纳眢w情況選擇散步、騎車、跳舞、游泳等。爬山、爬樓梯、跑步有損于人工關節(jié)，建議不做或少做。出院后囑定期回院復查，對此類患者進行電話隨訪。本組病例中出院后發(fā)生2例髖關節(jié)脫位，由于活動不當造成，經(jīng)再次手術后痊愈出院。

4 體 會

需行髖關節(jié)置換的患者，多為高齡患者，多數(shù)患者合并有高血壓、糖尿病以及心腦血管疾病，各器官功能衰退，體質差，多為高?；颊撸P節(jié)置換術創(chuàng)傷大，失血多，生理干擾大，患者術后并發(fā)癥較多，怎樣才能減少并發(fā)癥、增加手術成功率、減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，護理工作者有愛心、勤觀察以及精心的護理顯得尤為重要。

5 小 結

人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥中，出血及脫位最常見，并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上與操作者的正確護理、經(jīng)驗積累密切相關，術后制定出完善的護理措施可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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