食管癌根治術后非計劃性拔除胃管的原因分析及護理對策

楊 慧

（江蘇省徐州腫瘤醫院十七病區，江蘇 徐州 221005）

非計劃性拔管（UEX）是指為患者治療需要而留置在患者體內的各種導管無意被拔除。其中既有患者未經醫護人員同意將插管拔除，也包括醫護人員操作不當引起[1]。范河谷等[2]認為：意外脫管的概率：胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管。食管吻合口瘺是食管癌術后最嚴重并發癥，其病死率高達40%～70%[3]術后胃液儲留導致吻合口張力增加，是其誘發原因之一，因此術后加強胃管護理，防止各種原因發生非計劃性拔除胃管，尤其重要。現對食管癌根治術后胃管非計劃性拔除的原因進行分析及提出有效對策。

1 非計劃性拔除胃管原因分析

1.1 患者因素

1.1.1 置管不適

患者因插管而引起種種不適，如：咽喉疼痛、異物感、惡心等。有文獻報道[4]，舒適改變是發生非計劃性拔管的主要原因之一。

1.1.2 患者年齡

林蕾蕾和嚴美瓊[5]認為高齡患者循環功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高。易產生一過性認識混亂而發生拔管行為，老年患者亦存在聽力、視力功能減退，認知理解下降，牙齒缺如導致發音不清等情況，從而導致護患溝通交流受限。

1.1.3 患者心理

腫瘤患者往往會產生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，加上經濟上的顧慮，不能承受昂貴的醫藥費用而導致情緒偏激，產生自行拔管行為，還有患者因意志力薄弱，生活經驗不足，對疼痛耐受力差，缺乏自我控制能力而發生自行拔管行為。

1.1.4 疼痛應急

疼痛亦是食道癌術后患者經常伴隨的癥狀，疼痛導致患者煩躁從而導致意外拔管。

1.1.5 性 別

張立軍等[6]認為女性患者對治療的依從性、耐受性要比男性患者好，因此男性自行拔管者比女性概率要高。

1.2 醫護方面

1.2.1 健康宣教工作不到位，患者及家屬未能充分了解胃管的重要性，置管后缺乏護患溝通；。由于護理工作量大，護理人員不足，護士只注重患者生命體征的檢測與治療而忽視提供有效的心理支持，不能對患者需求、情緒反應做出正確判斷，使患者對置管的意義認識不足。

1.2.2 UEX經常發生在以下情景：①護士夜間換班時。②護士換班前后1h。③患者接受常規護理時，如：更換體位、搬動患者、口腔護理、咳嗽練習等操作中不謹慎也是發生UEX的主要原因。④缺乏經驗護士上班時。⑤缺乏經驗護士上夜班時發生UEX的概率更高6當班護士不在患者床旁時，在Grap[7]等研究中，UEX77%發生在護士不在床旁時 。

1.3 時間因素

夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低肺泡通氣不足、CO2儲留、Sa O2較清醒時低，患者易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。劉遠金等[8]發現夜間成為意外拔管的高危時段自行拔管幾率明顯高于白天。

1.4 導管因素

1.4.1 胃管理化性質。

1.4.2 胃管未能有效固定。患者汗液導致膠布粘性降低，是胃管脫出的原因之一。

1.4.3 導管的標記亦有可能成為UEX醫源性發生的潛在因素，由于導管植入時間標記和導管類別標記不明確，也可導致意外拔管。

2 護理對策

2.1 加強培訓和管理，有研究報道，護理人員工作的輪班頻率，臨床經驗對導管和UEX的了解和重視程度對患者整體情況了解都是UEX的相關因素因此要把非計劃性拔管相關知識培訓以及應對對策作為上崗培訓內容之一，制定并組織全科人員學習專科護理操作規程、導管滑脫評估表及相關應急預案及流程，做好“三預四抓”工作：預想、預查；抓重點時間、重點人員、重點環節、重點部門。做好個案資料的積累及分析，做好各環節質控，對存在問題進行持續改進

2.2 正確評估患者自行拔管的因素，收集患者一般資料，了解病史，性格、情緒、患者對手術有關知識的理解力和配合情況，評估患者舒適改變程度，傷口疼痛程度及耐受程度，制定有針對性的預防措施。

2.3 促進舒適

①選擇優質、合適型號胃管。②麻醉清醒后血壓平穩取半臥位以減輕疼痛不適。③適當使用止痛劑。④保持有效胃腸減壓，減輕腹脹增加舒適度，⑤霧化吸入、保持鼻腔清潔每日給予鼻腔涂石蠟油，以減輕鼻咽部刺激癥狀。⑥指導患者進行正確有效的咳嗽。

2.4 有效固定

采用Y型寬膠布鼻梁固定胃管，順應胃管置入方向，呈自然狀態，耳部在以膠布固定，將負壓袋用別針固定于患者衣領，每日更換膠布，減少膠布粘貼帶來的不適。

2 5 建立正確標識

胃管上建立有效標識，注明名稱、置管時間、置入深度，每班交接，做好記錄。

2.6 加強情感交流、做好健康宣教：溝通一直被認為是有效防止非計劃性拔管的對策之一。在術前一天通過護患交流，讓患者及家屬了解有關胃腸減壓作用，可能出項的不適及應對方法。告知胃管脫出的嚴重性、留置胃腸減壓一般時間和拔管指征，指導其翻身、做起、下床時的注意事項，以及如有膠布粘貼不牢及時通知護士處理。

2.7 加強護理人員責任心教育，定時巡視病房及時評估胃管固定、引流情況。注意翻身技巧，嚴格交接班。

3 總 結

食管癌術后非計劃性拔除胃管的發生，可引起病情惡化甚至危及生命，是護理安全管理重要問題之一，所以護理人員要采取有效的護理干預措施，確保護理工作安全。

[1]段涉霞,王紅艷,郭秀茹,等.ICU氣管插管病人發生非計劃性拔管的前瞻性研究[J].國外醫學護理學分冊,1999,18(1)：457-459.

[2]范河谷,關月娥,許智紅.ICU老年病人夜間非計劃性拔管分析及對策[J].南方護理學報,2002,9(6)：34-36.

[3]王佩華.食管癌根治術后胃管拔除時機的探討及護理對策平[J].福建醫藥雜志,2005,27(4)：164-165.

[4]沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展[J].中華護理雜志,2006,41(4)：68-71.

[5]林蕾蕾,嚴美瓊.氣管插管患者非計劃性拔管的護理進展[J].上海護理,2008,8(5)：69-71.

[6]張麗君,韓滿玲,吳世鳳.胃腸減壓患者意外性拔(脫)管臨床特征分析及對策[J].護士進修雜志,2010,25(21)：2011-2013.

[7]劉遠金.ICU患者非計劃性拔管9例原因分析與對策[J].現代醫藥衛生,2005,21(20)：2830-2831.

[8]莊一渝,袁蓮鳳.醫護合作,減低ICU氣管插管非計劃性拔管發生率[J].護士進修雜志,2007,22(5)：417-419.