慢性心力衰竭的康復護理方案

楊軍軍

（鞍山市長大醫院，遼寧 鞍山 114007）

慢性心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴重階段，其發病率高，預后差，5年存活率與慢性腫瘤相仿。國外統計，人群中心衰的患病率約為1.5%～2.2%，65歲以上可達6%～10%[1]。我國對35～74歲城鄉居民共15518人隨機抽樣調查的結果顯示心衰患病率為0.9%，其中男性為0.9%，女性為1.0%[2]。病情由于人口老齡化及心血管疾病危險因素的上升，心衰的發病率仍將繼續增長，正成為21世紀最重要的心血管病癥。

心衰具有病情反復加重的特點，當患者心衰急性加重時，需要住院治療，但經過短期的住院治療病情緩解后，更多的時間是留在社區及家中的康復期治療，患者出院后常常得不到規范有效的連續的個體化治療及康復指導，使心衰再住院率及病死率增高，所以住院護士擔負著重要的康復教育責任，我們采取的護理方案從患者教育入手，幫助患者形成自我概念，提高自我護理能力，并做好睡眠的護理，重朔正確和理性的睡眠認知觀念，改善睡眠；同時進行藥物指導及運動指導和建立有效的社會支持系統。護士的各項護理措施按患者的個人需要來進行，只有這樣才能保證患者在整個護理活動中的獨立性和自主性，提高患者的健康相關生活質量和延長壽命。

1 患者教育

患者教育的重要性在于提高患者對治療的依從性和提高對心衰的認知。心衰是一個慢性反復性疾病，避免誘發因素和預防復發對患者來說非常重要，護士通過患者教育的方法，增強了患者的自我護理能力，有助于控制癥狀和預防復發，從而提高健康相關生活質量。患者教育包括治療教育、健康教育和臨床健康促進。通過患者教育，患者的自我護理依從性提高，使入院率、病死率和治療費用明顯降低。

1.1 形成良好的自我概念，提高自我護理能力

患者的自我護理能力受到其自我概念的正向影響。自我概念是個體對自我存在的感知和評價，這些感知和評價是通過對個體內在特征的體驗，以及別人對他的反應的體驗形成，同時它可以引導個體的行為。護理人員對患者具有較大的影響力，護士的言行舉止對患者的自我概念形成起到重要的作用。對心衰患者實施教育能幫助他們較容易理解疾病的相關知識，形成正向的自我概念，積極參與到自我護理活動中，改善自我護理行為和提高自我護理能力，從而患者能更容易可控制自己的日常生活，調整其社會和心理功能。

1.2 患者教育內容

護士應對患者及家屬進行相關疾病的健康教育，使患者及家屬了解心衰相關知識、避免心衰的誘發因素、對配膳的要求、對心臟功能的自身監測、生活中對心臟的保護、自我管理的內容及注意事項等，如心衰的危險因素、自我病情觀察、用藥注意事項、不良反應、家庭護理等。指導患者學會監測體重、控制體重、發現體液潴留，及早發現心功能的改變，早期調整藥物改善心衰。指導患者有良好的生活方式，如戒煙限酒、合理飲食，根據不同的心功能水平、腎功能等指導每日鈉、水攝入量。教育患者盡量避免心衰加重的誘因，如防止上呼吸道感染，流感季節可注射流行性感冒疫苗、肺炎球菌疫苗以預防感染以及避免過勞等。由于心衰易合并抑郁、焦慮等心理障礙，并且焦慮抑郁等情緒障礙可直接影響心血管疾病的預后，所以應教育患者了解心理障礙的表現，及早發現情緒障礙并給予心理干預以改善預后。患者健康教育對提高心衰患者自理行為能力和生活質量、降低再入院率具有重要意義。

1.2.1 指導患者出院后正確使用藥物，特別是ACEI及β受體阻滯劑、利尿劑等

護士講解藥物劑量對病情變化影響及藥物不良反應等，向患者及家屬講明堅持服藥的重要性以及藥物不良反應的表現等；講解如何配合醫師醫囑進行藥物調整劑量的方法，如血管緊張素轉換酶抑制劑的增量、β受體阻滯劑的增減量、利尿劑的增減量等；講解服藥期間的注意事項，如告知為避免藥物常見不良反應進行血液生化檢查的時間、停或減藥的癥狀和體征、服藥選擇的時間等；對于隨診的重要性加以強調，強調藥物劑量要根據病情變化不斷調整；教會患者進行病情觀察記錄，由患者或家屬完成，內容包括：每日晨測體重、24h尿量記錄、早晚靜息狀態下的血壓和脈搏、水腫、胸悶、呼吸困難情況及其他不適，及時通過隨診得到醫師指導。

1.2.2 護士指導患者通過運動療法進行心臟康復。

心臟康復是指使心臟患者恢復適當的體力、心理和社會適應能力，并使患者通過自己的努力盡可能在社會上重新恢復盡可能正常的位置，并能自主生活。以運動訓練為主的康復療法可減少許多心衰患者長期臥床導致的并發癥，改善運動耐量和患者的生活質量，堅持長期運動康復可使患者的心功能、運動儲量和生活質量進一步提高，減少在入院率和病死率。護士應根據患者心功能分級決定活動量，特別是心功能為Ⅱ～Ⅲ級的心衰患者，應在醫護人員的監督和指導下循序漸進的進行適度的運動，達到即完成運動訓練又保證安全的目的[3]。對于無運動禁忌證的患者，護士首先應進行危險分層，然后為患者制訂個體化運動鍛煉計劃。運動處方并無統一標準，可根據個體的興趣、需要和健康狀態來制定，根據患者的安靜心率、最高心率、血壓和心電圖、心功能等級以及癥狀等不斷地修訂運動鍛煉計劃。

運動時間：一般每次運動30～90min；每周3～7次；每個療程4～26周。

運動的項目要豐富多彩，安全簡便和便于實施。如選擇步行、走樓梯、自行車、體操、打太極拳等改善心肺功能及下肢運動耐力的有氧健身運動，這些運動通過增強心肌收縮力，提高心輸出量和運動肌肉的氧供水平，提升心衰患者的運動耐力，減少患者因日常活動和社會交往受限引起的角色功能限制，降低焦慮、抑郁水平，增強患者的健康生活質量。

運動訓練應強調個體化和循序漸進的原則，運動訓練往往分為三個階段。①開始階段：訓練強度應保持低水平，運動時間由5min逐漸增加至15min，運動時間和訓練的頻率根據癥狀和臨床狀況增加。②改善階段：訓練強度逐漸增加，訓練時間延長。③維持階段：通常開始于訓練6個月后，以很少進一步的改善，但繼續運動訓練非常重要，因有研究顯示3周的住所訓練計劃的效果在僅3周的活動限制后即消失，提示在慢性心衰的治療中需要實施長期的運動訓練。

2 睡眠護理

由于心衰引起的呼吸紊亂、抑郁癥等，患者存在睡眠時間縮短，日間睡眠、早醒、睡眠周期改變等問題。睡眠障礙導致疲勞、精神萎靡、注意力不集中，易怒，針對這些問題，采取以下護理措施：首先為患者創造一個安靜舒適的睡眠環境，臥室的亮度及溫濕度適宜，及早的心理護理和社會支持，可減少鎮靜催眠藥物的使用，護理人員應指導患者家庭成員主動參與到改善患者睡眠的工作中，幫助患者妥善處理不良心理刺激的事件，鼓勵其積極參與到制定改善睡眠的護理措施中[4]。

心衰患者中有部分是由于睡眠認知偏差導致的失眠，對于這些患者，應向其宣教睡眠的相關知識，幫助尋找睡眠的錯誤認知，重朔正確和理性的認知觀念，這樣做改善睡眠的療效會更持久。護士幫助患者尋找不良睡眠衛生習慣，建立有規律的活動和休息時間，午睡不超過30min，睡前1h排盡小便，睡前溫水泡腳及飲熱牛奶。

對于長期使用鎮靜催眠藥物來維持正常睡眠的心衰患者，護士應向其詳細介紹藥物的作用，服藥的最佳時間及方法、常見的不良反應等，告知患者遵醫囑服藥的重要性，避免私自停藥或改變藥量，可以提高藥物治療的有效性、安全性及依從性[5]。

3 社會支持

社會支持是一種能夠促進扶持、幫助或支撐事物的行為或過程，它不僅需要外界的提供，還需要個體積極創造條件去主動獲取。心衰多伴發抑郁焦慮等情緒障礙，與患者及家屬多交流溝通，針對患者不同的心理狀態采取相應的心理疏導，解除患者的緊張情緒，樹立戰勝疾病的信心。充分利用家庭支持以及朋友、同事、社會團體等其他社會支持作用，最大限度地為患者提供精神、物質方面的支持，尤其對于有自殺傾向的患者要及早發現，及早專科就診。當心衰患者患病的時候，能有來自家庭、朋友及其他精神上和物質上的幫助與支持時，可以降低入院率和提高生活質量。護理人員在為患者提供支持性的行為之前，應先進行家庭評估，判斷患者是否需要社會支持及需要哪一類的社會支持，采取有針對性的支持行為，只有這樣患者才會在心理上產生對社會支持的滿足感。護士應積極幫助支持系統的成員充分認識到其對患者康復的重要作用，充分發揮家庭在提供社會支持中的潛力，最大限度的為患者提供精神、物質方面的支持。

4 家庭隨訪

家庭隨訪是社區醫療護理的基本手段，社區醫療護理人員通過家庭隨訪，加強心衰患者的疾病預防保健、健康促進、護理照顧和康復，使患者在家里能得到直接的醫療護理服務。家庭隨訪的主要內容包括：①檢查用藥情況及健康干預措施的執行情況，提高治療依從性。②心衰多伴發抑郁焦慮等情緒障礙，與患者及家屬多交流溝通，針對患者不同的心理狀態采取相應的心理疏導，解除患者的緊張情緒，樹立戰勝疾病的信心。充分利用家庭支持以及朋友、同事、社會團體等其他社會支持作用，最大限度地為患者提供精神、物質方面的支持，尤其對于有自殺傾向的患者要及早發現，及早專科就診。③增強患者的自我護理能力，指導患者自我護理，包括患者能正確進行自我評估，避免誘發因素，進行飲食和體質量的管理，每天監測體質量，堅持服藥，嚴密監測藥物的不良反應，發現異常情況及時電話聯系或立即就診。④健康方式指導。⑤指導患者根據心功能狀態循序漸進的進行適度的運動訓練，并且要長期堅持，多參加集體鍛煉，訓練項目要豐富多樣、安全簡便和便于實施。通過此方案的制定，護士有效的對心衰患者進行康復護理，患者能得到連續的、規范的、個體化的治療和康復指導。

[1]馬虹,李怡.慢性心力衰竭患者的社區管理和病例分析[M].北京:人民衛生出版,2009.

[2]顧東風,黃廣勇,何江,等.中國心力衰竭流行病學及其患病率[J].中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.

[3]胡經文,肖湘華,李小妹.心力衰竭患者健康相關生活質量的影響因素及干預措施[J].中華護理雜志,2007,42(4):358-359.

[4]楊亞娟,蔣珍珍,趙金娣,等.老年人睡眠障礙的原因及護理進展[J].中華護理雜志,2007,42(1):75-77.

[5]楊亞娟,趙金娣.帕金森病患者睡眠障礙的臨床護理進展[J].中華護理雜志,2004,39(11):855-856.