中醫(yī)分型論證治腸易激綜合征腹瀉型48例

薛朝璇

（江蘇省高郵市人民醫(yī)院，江蘇 高郵 225600）

腸易激綜合征是指一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常為特征的功能性腸病。經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病，本病是最常見的一種功能性腸道疾病，臨床以腹瀉型最為常見[1]。腸易激綜合征的病因至今尚未明確，統(tǒng)一的病因為心理因素。在西醫(yī)的角度采用心理疏導(dǎo)的治療方式為主，而中醫(yī)的辯證治療效果更為明顯，現(xiàn)有臨床48例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①以腹痛、腹脹、腹瀉為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥狀（癥狀持續(xù)或反復(fù)超過3個月）；②多次大便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）均為陰性，糞隱血試驗陰性；③X線ā劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象。

1.2 一般資料

48例中，男性18例，女性30例；年齡最大62歲，最小19歲，平均年齡34.5歲；病程最長者60個月，最短者4個月，平均26個月；根據(jù)中醫(yī)理論辯證分型，其中脾虛型7例（14.5%），脾腎陽虛型10例（21%），腎虛型15例（31.2%），肝郁型16例（33.3%）。

2 辯證分型及治法

2.1 脾虛型

大便時溏時瀉，脘腹脹悶不舒，腹痛，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)增多，飲食減少，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法補脾運中，參苓白術(shù)散加減。藥用：白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、黨參、茯苓、薏仁、車前子、砂仁、桔梗。若胃納不佳者加山楂、神曲、麥芽；若脾虛夾濕者加羌活、防風(fēng)；若脾虛氣陷者加黃芪、升麻；若脾陽不足，寒濕內(nèi)困者加干姜、附子、木香。

2.2 脾腎陽虛型

癥見腸鳴水瀉，腹中冷痛，四肢不溫，脈象細(xì)沉，治宜溫補脾腎，方用附子理中湯加味。藥用：白術(shù)、黨參、白茯苓、附子、干姜、車前子、吳茱萸、蒼術(shù)、炙甘草。

2.3 腎虛型

黎明腹痛，腸鳴即瀉，瀉后痛減，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡脈沉細(xì)。治法：溫腎運脾，濕腸止瀉，方用四神丸加味。藥用：補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、黨參、蒼術(shù)、五味子、白術(shù)、山藥、黃芪、附子、車前子。

2.4 肝郁型

素有胸肋脹悶，噯氣少食，因抑郁惱怒、或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉，矢氣頻作，舌質(zhì)淡紅，脈弦。治宜抑肝扶脾，方用痛瀉要方加味。藥用：白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)、蒼術(shù)、車前子、木香；若久瀉不止，加酸收之品，如烏梅、石榴皮、柯子肉等。若肝木乘脾，氣郁化火，癥見腹痛腹瀉，以情緒波動為甚，痛一陣，瀉一陣，肛門灼熱，吐酸嘈雜，甚至可見下利完谷，舌紅少苔脈弦數(shù)，治宜瀉肝調(diào)理脾胃，去蒼術(shù)，車前子，加黃連、吳茱萸；若氣滯明顯，脅肋疼痛，脘腹脹悶，腹痛即瀉，瀉后痛不減輕，宜加柴胡、枳殼，疏肝理氣而和中。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈（癥狀消失，大便正常，無腹痛，腹脹。X線ā劑灌腸檢查陰性）28例；好轉(zhuǎn)（癥狀改善，大便次數(shù)減少，每日1～2次，大便成形）18例；無效（癥狀體征無改變）2例；總有效率為95%。

4 體 會

本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“泄瀉”等范疇，病變在脾胃大小腸，亦與肝腎有關(guān)，其主要病理因素為濕，發(fā)病關(guān)鍵在于脾虛濕盛，這兩者之間，又以脾失健運更為重要，因脾不健運，導(dǎo)致小腸之受盛，大腸之傳導(dǎo)失職，則水反為濕，谷反為滯，清濁不分，合污而下，故成泄瀉。其治療原則，總以健脾利濕為主，分清寒熱虛實之偏勝，肝郁腎虛之病位，辨證審因，靈活立法遣方。

4.1 健脾不忘利濕

《景岳全書--泄瀉》指出：“泄瀉之病，多因水谷不分，故以利水為策，水谷分，則瀉血止，故曰治瀉不利小水，非其治也”。故重用白術(shù)以陪土，陪土可以治水，清氣善開，濁氣善降，配以車前子分利小水，利水而不份正，名為“分水丹”。出自陳士鐸《石室秘錄》，水瀉用白術(shù)一兩、車前子五錢，二味煎湯，服之立效。

4.2 健脾不忘運脾

白術(shù)與蒼術(shù)同為健脾燥濕藥，但白術(shù)甘苦而緩，補多于散，性守而以補脾益氣為主。而蒼術(shù)辛苦芳香，性質(zhì)燥熱，散多于補，性能升陽散郁，以燥濕運脾為主。久泄多為脾虛濕困，欲補運兼施，則二術(shù)同用。

4.3 抑肝不忘扶脾

七情所傷，脾失條達(dá)，橫逆侮脾，脾運失健而泄瀉，在抑肝扶脾的基礎(chǔ)上，佐益氣祛風(fēng)，使脾陽升運則泄瀉得止。與葛來安觀點相同，單用疏肝健脾法有效，但容易復(fù)發(fā)，只有加祛風(fēng)之品后，效果才能持久，復(fù)發(fā)率要低得多[2]。同時，需用白芍以抑肝，李東垣謂“中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝陽之邪不敢犯也”。

4.4 補腎不忘暖脾腎

五更瀉，時當(dāng)黎明之前，正是陰氣盛極，陽氣萌發(fā)之際，腎陽虛衰，陽氣當(dāng)至不至，陰氣極而橫行，命門之火不能溫脾土，脾失健運而水谷下趨，發(fā)為五更瀉。此時補脾，不如補腎，補腎不忘暖脾胃。汪昂《醫(yī)方集解》說：“久瀉皆由命門火衰，不能專職脾腎”。宜溫腎暖脾，澀腸止瀉。脾腎溫則運化復(fù)，腸固而瀉可止。

4.5 久瀉挾表不忘里虛

久瀉多為里虛，縱有表邪，亦當(dāng)先里后表，里氣充實，則表邪易解。如果先解表，而忘了固里，以致中陽亦虛，失其運化，導(dǎo)致腹脹。

[1]姚欣,楊云生,趙卡冰,等.羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)研究腸易激綜合征臨床特點及亞型[J].世界華人消化雜志,2008,16(5)：563-566.

[2]葛來安.中華中醫(yī)藥學(xué)會第二十二屆全國脾胃病學(xué)術(shù)交流會暨2010年脾胃病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編[C].2010：472.