高血壓腦出血的外科治療效果分析

陳 平

（四川內江市第五人民醫院外二科，四川 內江 641100）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病，也是中老年人致死性疾病之—。治療方法有內科保守治療和外科手術治療，單純保守治療對中、重度患者治療效果差。外科治療主要有3種術式即有骨瓣或骨窗開顱術、小骨窗開顱術和微侵襲手術。本文總結和分析外科手術治療高血壓腦出血的治療效果，旨在提高高血壓患者治愈率及生存質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為2008年6月至2010年12月在四川內江市第五人民醫院神經外科住院的高血壓腦出血患者，均經CT或MRI證實為腦葉出血和腦深部出血（包括基底節區出血、丘腦出血及混合性出血），年齡39～87歲，平均64.6歲，男89例，女54。發病到手術時間2～100 h，平均36 h。出血量按島田公式計算，30 mL以下33例，30～60 mL 66例，60～100 mL 34例，100mL以上10例。診斷明確后，根據病情給予止血、控制血壓、脫水、抗感染、糖皮質激素、亞低溫、神經營養藥物等綜合治療。根據具體情況向家屬交待病情及各種手術方式治療的優缺點，由醫生和家屬共同選擇治療方案。

1.2 手術方法

所有病例均在全麻下進行，39例采用大骨瓣開顱血腫清除、去骨瓣減壓術。即常規翼點或擴大的翼點入路，做顳頂部大骨瓣開顱，切開顳上回或顳中回進入，清除血腫。常規術后綜合治療，在控制血壓、降低顱內壓的同時注意保持氣道通暢；51例行小骨窗開顱血腫清除術，根據頭顱CT或MRI檢查確定血腫位置，在氣管插管全麻下，確定血腫在頭顱表面的投影位置鉆孔大小約3cm的骨窗，顱鉆鉆孔擴大骨窗直徑，電凝硬腦膜后“十”字形切開，先用腦穿針試穿血腫腔抽出已液化血腫數毫升，以降低腦壓及血腫定位，再切開皮質，用腦壓板輕輕牽開腦組織，直達血腫腔，直視下清除凝血塊及液態血腫，用雙極電凝徹底凝固動脈性出血點，血腫壁的靜脈性出血可用明膠海綿壓迫止血，血腫腔內留置引流管持續外引流并保持引流管的通暢。行微創穿刺的53例患者根據頭顱CT或MRI確定的血腫位置，以血腫中心頭顱體表投影為穿刺點，避開頭皮及腦皮層重要血管及功能區，以1%利多卡因局部麻醉，選用適當型號YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，利用液流沖擊和纖溶劑粉碎引流血腫；或切開頭皮3cm，顱骨以電鉆鉆一孔，硬腦膜“十”字切開一小孔，以多孔軟管插入血腫腔（軟通道，共26例），以注射器抽吸，并反復以生理鹽水沖洗置換，結束后注入尿激酶3萬～4萬U，夾閉2～3h后放開，每日可重復上述操作1～2次，直到血腫清除70%～90%方可拔針。

1.3 療效結果判斷

按日常生活能力（activities daily living，ADL）分級法評估預后，Ⅰ級：完全恢復正常生活；Ⅱ級：部分恢復或可以獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但是保持意識能力；Ⅴ級：植物狀態生存。治療效果按ADL分級Ⅰ～Ⅱ級評為優，Ⅲ級評為良，Ⅳ～Ⅴ級評為差。

1.4 統計學分析

采用SPSS11.0統計軟件包進行數據分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

傳統開顱組39例中，按ADL分級，Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級10例，Ⅳ級6例，Ⅴ級4例，死亡7例；ADLⅠ～Ⅲ級總共22例，優良率56.4%（22/39）。小骨窗開顱組51例中，Ⅰ級6例，Ⅱ級19例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例，死亡6例，小骨開顱組ADLⅠ～Ⅲ級40例，優良率78.4%；微創穿刺組53例中，Ⅰ級14例，Ⅱ級22例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例，死亡2例，微創組ADLⅠ～Ⅲ級46例，優良率86.8%（46/53）。

3 討 論

高血壓作為腦出血重要的獨立危險因素，其水平高低與腦出血的發病率及病死率密切相關，尤其腦出血后24h內由于正常的腦循環自動調節機制受損，交感神經系統激活，兒茶酚胺和腎上腺素釋放增多，其他應激性激素如皮質醇等分泌也增多，導致血壓劇烈波動，很容易導致腦出血的發生[1]。高血壓腦出血治療包括手術治療和非手術治療，1903年，Cushing 最早采用手術治療高血壓腦出血，但當時條件差，技術不成熟，治療效果差，一度冷卻下來。在過去相當長一段時期內，對腦出血采用內科治療外科治療存在一定爭議，大多數學者主張進行內科治療，較少采取手術治療。近年來，隨著醫學技術的發展，特備是CT或MRI廣泛應用于臨床，對腦出血手術病例進行合理選擇，術中應用顯微技術清除血腫和雙極電凝止血，從而使手術更加精細準確，將損傷減少至最低程度。并采取了早期手術，即發病后24～48h內手術。甚至提出超早期手術，在腦出血后7h內進行手術治療。手術治療的目的在于消除血腫、降低顱內壓，解除腦疝的發生和發展，改善腦循環，促進受壓腦組織的及早恢復。手術方法有骨瓣或骨窗開顱術、小骨窗開顱術和微侵襲手術。傳統開顱手術視野清晰，但手術創傷大，清除血腫的同時可能增加對腦組織的損傷，手術時間長，失血多，需全麻，所引起的損傷、水腫反應重，特別是年老的HICH患者，術后病情往往加重，病死率居高不下[2]。小骨窗開顱術是常規開顱的微創化，主要分為經外側裂和經皮層2種，術前根據CT或MRI確定血腫在頭顱表面的投影位置和鉆孔部位，骨窗直徑2.5～3.0cm，顯微鏡下清除血腫。采用此手術方法能保證有效清除血腫，直觀下止血可靠，又能縮短手術時間，減少術中出血及手術創傷。如分離側裂經島葉清除血腫，還能減少對腦組織過度牽拉損傷，減輕腦水腫和繼發性神經功能損害[3,4]。本資料中采用小骨開顱組51例高血壓腦出血患者中，術后ADLⅠ～Ⅲ級恢復有40

例，優良率78.4%；顯著高于傳統開顱手術組。近年來，微創侵襲顱內血腫清除術廣泛應用于臨床，為HICH開辟了一條嶄新的治療途徑，微創術在電鉆驅動下進入血腫經針腔排出體外，可盡快清除血腫，即減輕了血腫的直接壓迫損傷，也減少了血腫本身釋放的多種生化物質的繼發性損傷，打破了出血后一系列病理性改變所致的惡性循環，可顯著提高腦出血病人的治愈率和生存質量[5]。本資料53例采用微創血腫清除術治療高血壓腦出血患者中，術后ADLⅠ～Ⅲ級恢復總共有46例，優良率86.8%，明顯高于傳統開顱手術組和小骨窗開顱術組。當然，任何部位的腦出血，只要血腫量很大、中線結構移位明顯或臨床出現腦疝癥狀者，均應實施大骨瓣開顱減壓及血腫清除術。總之，掌握好手術適應證，采用恰當的手術方式及手術時機，可提高搶救成功率，降低病死率及致殘率，提高患者的生活質量。

[1]羅民新.3種手術方式治療高血壓腦出血臨床分析[J].山東醫藥,2010,50(12)：95-97.

[2]張愛明,廖志剛,董又坤,等.高血壓腦出血的外科治療[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(1)：50-51.

[3]楊光,卻端智.高血壓腦出血外科治療手術術式的研究進展[J].檢驗醫學與臨床,2010,7(12)：1270-1271.

[4]李靜,李澄,王葦.纖維束示蹤成像定量評價皮質脊髓束損傷與腦出血后6個月運動功能結果的相關性.磁共振成像,2010,1(1)： 15-18.

[5]趙金安.高血壓腦出血外科治療的臨床探討[J].陜西醫學雜志,2010,39(8)：992-993.