小兒心臟手術的配合體會

王 平

（吉林省人民醫院綜合手術部，吉林 長春 130021）

先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發育異常導致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病[1]。小兒心臟病患者對手術的耐受力、自身調節能力和應激能力較差，手術的風險也大于其它類手術，近年來，隨著醫療診斷技術的發展和手術技術的不斷提高，心外手術患兒的生存率和預后效果大大提高[1]。小兒患者的病理生理特點和心理成熟度、認知度的特殊性，在體外循環下直視手術配合中發現小兒患者各器官功能發育未成熟，一般情況較差，病情變化快，應隨時做好搶救的準備。

1 臨床資料

本組1020例心臟病患兒其中，3個月～13歲：男患兒561例，女患兒459例。體質量3～40kg。室間隔缺損437例，房間隔缺損267例，動脈導管未閉169例，法洛四聯癥52例，室間隔缺損并肺動脈高壓30例，室間隔缺損并動脈導管未閉12例，其他心臟畸形53例。分別實施了室間隔修補術、房間隔修補術、動脈導管結扎和切斷縫扎術、法洛四聯癥根治術。因疾病原因，患兒大部分生長發育遲緩，多消瘦，活動無耐力，有認知能力的患兒有憂慮表現。

2 術前訪視

術前1d到病房，首先通過主管醫師和護士了解患兒的基本情況：如年齡、性別、生命體征等臨床資料、社會情況(是否單親)等，到病房后通過圖片、文字宣傳材料向患兒家屬介紹手術室的布局，先進儀器設備，手術時間安排，術前注意事項，手術的大致時間及過程，告訴家屬此種疾病手術成功的病例，及家屬關注的切口情況。態度和藹，讓患兒及家屬均體會到親近感，表示手術中的會給患兒帶來護理關懷，耐心回答家屬提出的問題，減輕他們的心理負擔，建立良好的護患關系達到間接的為患兒順利手術提供幫助的目的。

3 術前準備

3.1 物品準備

準備常規心外手術器械包，根據手術方式、年齡的不同及患兒發育情況選擇穿刺針、牽開器、縫線、體位墊、電極板等，檢查除顫器、高頻電刀、無影燈、手術床的使用性能，換瓣手術檢查瓣型號是否齊全。另外，征詢手術主管醫師對器械有無特殊要求。備好急救設備如喉鏡、吸引管、吸引器等和搶救藥品。層流凈化設備運行情況。準備變溫墊和冰帽。

3.2 手術間的準備

提前1h開啟層流凈化設備，根據年齡和體質量調節室溫，1歲以內調至28～30℃，1～8歲患兒調至26～28℃，低體質量兒應根據體質量情況調節溫度；再次檢查手術間電源、氧氣、負壓吸引情況。

3.3 轉運患者

檢查好患者推車的使用性能，護欄的安全性，被褥是否清潔后到病房接患兒，轉運過程注意患兒的保暖工作，保證安全。

4 術中配合

4.1 巡回護士配合

4.1.1 由手術主刀醫師、麻醉師、巡回護士共同查對患兒的姓名、性別、年齡、手術部位、確認體位擺放方法。

4.1.2 麻醉配合

大部分小兒患者離開父母，到一陌生環境后，均會產生極大的恐懼感，表現為哭鬧不止，先心病患兒雖也極度恐懼，但大部分乖巧伶俐，能通過安慰、撫慰、轉移注意力等方式解決，并且在注射時積極配合，不能配合的要待其平靜后，在右側上肢建立外周靜脈通路，遵醫囑給予麻醉藥物，配合麻醉實行雙腔氣管插管以及鎖骨下或頸內靜脈的深靜脈穿刺并留置導尿，做好固定防止脫落。

4.1.3 體位準備

根據手術需要選擇合適的手術體位，操作時動作要輕柔，受壓部位應墊合適的墊圈，選擇合適的約束帶，保護好關節部位，避免神經壓迫，及脫臼等并發癥。將選擇好的負極板貼于肌肉豐滿處，如臀部和大腿，并檢查電線有無脫離及彎折。

4.1.4 其他配合

調節無影燈至合適位置，再次檢查各種設備準備情況，處于備用狀態。協助醫師和器械護士完成手消毒、上手術臺等常規巡回工作；體外循環的工作：配置肝素，回收血液等；巡視輸液情況，遵醫囑調節輸液速度和輸液量，保證液體溫度在30℃，觀察患兒的肢體受壓情況和顏色變化。

4.2 器械護士配合

4.2.1 開胸探查：提前30min洗手，整理手術器械。常規消毒、鋪巾，胸部正中開口進行開胸探查。

4.2.2 手術過程配合

縱向切開心包，顯露心臟。心臟表面及動靜脈探查后，分離上下腔靜脈，用直角鉗帶鹽水棉帶，套3cm左右的導尿管以備阻斷，然后根據術式，進行下一步配合，手術完成后用溫鹽水心表復溫，血壓、心率、心電及心肌收縮有力、無出血后清點物品關胸。手術全過程中做到傳遞器械和配合手術的每個動作要做到主動、準確、快捷、輕柔，減少或避免不必要的重復或誤傳。始終保持重復使用的器械的清潔，保證手術器械使用，手術臺上醫、護有效配合是在最短時間內成功完成手術的關鍵之一。

4.2.3 CPB灌注

小兒CPB灌注以高流量為主，在主動脈阻斷的同時，應進行靜態膨肺和有效左心減壓，以減少肺瘀血，使手術野清晰。開放主動脈阻斷后應用利尿劑以排出過多的水分，轉流后適當輸血以迅速恢復COP。在小兒CPB實施中一定要因人因病而異，在CPB中要根據已出現的特殊需要而變動流量，例如隨轉流中溫度的降升而調整流量；對左向右分流或輕型發紺患兒、升主動脈阻斷后初期、復溫階段、并行轉流初期，均應以高流量為主；對側支循環豐富，回血量少的法樂四聯癥以及心內操作期間，溫度已降至25℃以下時，應適當采取低流量灌注。

5 語言喚醒

手術完畢后，在麻醉蘇醒期協助麻醉師進行麻醉恢復，患兒易出現躁動。患者全身麻醉蘇醒期躁動是由于全身麻醉藥物殘留的不良反應[2]。臨床往往表現為無意識的掙扎，表情痛苦，煩躁不安，不能回答問題，易拔出各種導管和扯掉刀口敷料，因身體扭曲而造成切口出血，有的患兒生命體征發生變化，對生命造成威脅。應對患兒實施接觸性的撫慰，可用無菌布單將雙腿包裹，一人輕輕用雙臂摟抱，一人在頭側用肘臂夾住頭部束手固定患兒雙臂及雙手，但不可時間過長，同時實施語言的安慰，防止各種導管的拔出，一般情況下1～5min左右患兒會度過麻醉躁動期。

6 討 論

手術過程是一個創傷的過程，麻醉、切割、手術對患者血流動力學、生理機制產生不同程度的影響，尤其是高齡、危重、大手術的患者，縮短手術時間就意味著減少創傷、減少并發癥的發生，促進康復[3]。這就要求手術室護士應具備精湛的護理技術、高超的急救經驗、良好的職業道德以及健康的身體素質和心理素質，不斷地接受新知識，能應對各種突發狀況，保障手術在沒有任何護理因素的影響下順利進行，定期對發生的護理缺陷與差錯進行討論和分析，持續改進，保障每一個患者的生命安全。

[1]崔焱.兒科護理學[M].人民衛生出版社,2006：188.

[2]李勤,戴琳峰,薛瀅,等.語言喚醒對全身麻醉患者蘇醒質量的影響[J].中華護理雜志,2010,45(10)：889-891.

[3]魏革,梅桂萍,胡玲,等.手術室護士工作程序表的設計與應用[J].中華護理雜志,2010, 45(2)：133-135.