股靜脈置管在血液透析治療中使用時間探討

蔣芳華

（金壇市人民醫(yī)院，江蘇 金壇 213200）

在臨床工作中，進行血液透析治療的患者首要解決的問題是血管通路，血液透析患者在動靜脈內(nèi)瘺成熟前，維持血液透析需要建立臨時血管通路，經(jīng)皮深靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管是建立血液凈化臨時血管通路的主要方法之一。如何盡量延長靜脈雙腔導(dǎo)管的使用時間，降低導(dǎo)管相關(guān)感染率及減少導(dǎo)管栓塞、脫落的發(fā)生，是我們臨床醫(yī)護人員關(guān)注的問題。雖然已有較多關(guān)于血液透析患者導(dǎo)管失功及處理的報道，但大多從單一因素進行分析，本文總結(jié)了我院2001年6月至2011年3月行臨時股靜脈留置雙腔導(dǎo)管透析患者的使用經(jīng)驗，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

金壇市人民醫(yī)院500例患者均為股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，男284例，女216例。年齡最小12歲，最大87歲，平均59歲。慢性腎小球腎炎345例，糖尿病腎病103例，高血壓腎病27例，多囊腎25例。

1.2 措施與方法

①金壇市人民醫(yī)院選用美國生產(chǎn)的ARROW和ABLE兩種中心靜脈雙腔導(dǎo)管。②置管前皮膚備皮：股靜脈置管者相應(yīng)側(cè)用肥皂清洗并剪剃陰毛。③置管過程中嚴格無菌操作，操作者須動作嫻熟，盡量在較短時間內(nèi)完成手術(shù)，以免暴露過久造成污染，一般我院操作時間為15min左右。④置管深度，選用雙腔導(dǎo)管長度為20cm導(dǎo)管前端到達下腔靜脈傘端，管道部分不外露。切口為圓形，擴張條直徑盡量小于導(dǎo)管外徑，甚至不用擴張條，使導(dǎo)管與皮膚粘合完全不留空隙，防止因體位改變造成導(dǎo)管進出移動而增加感染的機會。⑤妥善固定導(dǎo)管：置管成功，將導(dǎo)管雙翼用鋒線牢牢固定在皮膚上，使導(dǎo)管不易上下、左右移動。⑥預(yù)防和控制感染：每次透析前用1%～2%碘伏對導(dǎo)管及周圍皮膚由中心向外側(cè)消毒，直徑不得＜10cm，徹底清除皮膚及導(dǎo)管上的血跡，消毒完畢后先覆蓋雷弗奴爾紗條再覆蓋無菌紗布；并用注射器抽吸導(dǎo)管內(nèi)血液2～3mL丟棄，這樣即可抽出管內(nèi)已形成的血細胞凝塊，也可清除前次透析后注入的肝素。據(jù)傷口情況每日或隔日換藥1次。并觀察患側(cè)下肢有無腫脹、疼痛，防深靜脈血栓形成。⑦封管方法：濃肝素封管，先用生理鹽水10mL從動靜脈各推注5mL，將導(dǎo)管內(nèi)血液沖干凈，再用肝素原液加1mL生理鹽水按導(dǎo)管標記的劑量再加0.1～0.2mL封官蓋上肝素帽，保留到下次透析時間。⑧病情觀察：每次透析前評估置管部位感染情況，定時測量體溫，觀察有無發(fā)熱，注意觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無紅腫、滲液，并指導(dǎo)患者置管側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)盡量減少活動，可做適當被動運動，如下肢按摩，膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)的活動，防止下肢深靜脈血栓形成。囑患者保持置管處的清潔、干燥；勿用手抓患處；勿劇烈活動患側(cè)以免導(dǎo)管脫落；保持內(nèi)衣的清潔，擦洗時注意遠離傷口，如敷料不慎弄濕，應(yīng)及時換藥。指導(dǎo)患者正確進食，預(yù)防感染，提高機體抵抗力。

2 結(jié) 果

最長使用時間3個月余，最短使用時間四日，平均15d。血流量達250mL至300mL。并發(fā)癥情況，感染48例，出口處感染43例，治療：每天換藥1次，用0.5%碘伏局部消毒，再用慶大霉素8萬單位加雷佛奴爾紗條外敷換藥，囑患者注意局部衛(wèi)生和提高自我護理意識。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥5例，治療：除局部加強換藥外根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗菌素1周，1例感染控制后繼續(xù)使用，4例治療無效拔管。導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管扭曲位置不良45例。導(dǎo)管調(diào)整后繼續(xù)使用。導(dǎo)管完全脫落無，導(dǎo)管部分脫落9例，均為縫線脫落所致，予以及時加縫處理。血栓性并發(fā)癥4例，其中2例應(yīng)用一次尿激酶5萬單位管腔注入進行溶栓治療后完全通暢，2例需反復(fù)溶栓治療。

3 討 論

建立和維護良好的血管通路是保證血液凈化順利進行和透析充分的首要條件。血液透析的血管通路最常用的是自體動靜脈內(nèi)瘺，但內(nèi)瘺未成熟而需血液透析者則需要建立臨時血管通路過度，股靜脈留置雙腔導(dǎo)管的使用時間理論上只有3～7d，但金壇市人民醫(yī)院最長使用時間達3個月余，平均15d左右，且血流量充分，大大減少了重復(fù)靜脈置管給患者帶來的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。以上數(shù)據(jù)充分說明從導(dǎo)管的選擇，充分的皮膚準備，嚴格無菌操作，導(dǎo)管的妥善固定，有效封管，到體溫及導(dǎo)管周圍皮膚的評估，這些看似不經(jīng)意的細節(jié)，卻與導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生密不可分，嚴重影響導(dǎo)管的使用壽命。導(dǎo)管置管過程中嚴格無菌操作，導(dǎo)管感染發(fā)生率可下降近6.3倍[1]。缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動增加可以增加導(dǎo)管相關(guān)性感染[2]。股靜脈置管理論上容易發(fā)生感染，但我們從上述各個環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)，并做好每一個環(huán)節(jié)，結(jié)果表明嚴格實施上述措施后的股靜脈雙腔導(dǎo)管的平均使用時間延長，導(dǎo)管栓塞下降，無1例導(dǎo)管自行脫落，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率和頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈留置雙腔導(dǎo)管感染發(fā)生率的理論統(tǒng)計數(shù)據(jù)相比無明顯差異，提示我們的方法行之有效，且保證血流量充分，不影響外觀和休息，患者易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié) 論

通過對股靜脈留置雙腔導(dǎo)管的材料選擇，置管操作技巧總結(jié)及各個環(huán)節(jié)的處理與改進，可以明顯延長導(dǎo)管使用時間，有效避免導(dǎo)管相關(guān)感染率增加的可能，既使股靜脈留置雙腔導(dǎo)管較頸內(nèi)，鎖骨下靜脈留置雙腔導(dǎo)管血流量充分這一優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，也有效避免了因反復(fù)置管而造成患者痛苦及費用增加。為患者永久血液通路的建立和成熟提供了保障。

[1]Raad II,Hohn DC,Gilbreath BJ,et al.Prevention of central ve-nous catheter-related infections by using maximal sterile barrierprecautions during insertion[J].Infect Control Hosp Epidemiol,1994,15(4 Pt 1)：231-238.

[2]Schears GJ.Summary of product trials for 10,164 patients：comparing an intravenous stabilizing device to tape[J].J Infus Nurs,2006,29(4)：225-231.