海洛因依賴患者戒斷期臨床表現(xiàn)以及非替代治療療效觀察與分析

劉碧萱

（上海監(jiān)獄總醫(yī)院，上海 201318）

上海監(jiān)獄總醫(yī)院是一家專門收治在押人員患者的醫(yī)院，其中有一部分是強制戒毒的患者，患者人數(shù)逐漸增加，且逐年呈上升趨勢。對此疾病的了解就顯得越發(fā)重要。本文對例海洛因依賴患者戒斷期的臨床資料進行了分析，對海洛因依賴患者戒斷期的臨床表現(xiàn)、治療及發(fā)病機制進行了探討。現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

為2011年1月至2011年6月住上海監(jiān)獄總醫(yī)院內科住院的海洛因依賴強制戒毒患者，符合入組標準共92例。入組標準：年齡22～52歲，平均年齡（36.6±9.5），其中男性86例，女性8例，其中燙吸海洛因50例，靜脈注射海洛因42例；均符合中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）阿片類物質所致精神障礙診斷標準，排除嚴重軀體疾病、無精神病史。

1.2 方法

通過回顧性調查住院病史，采集臨床資料并進行分析，并對近半年來92例患者進行非替代治療，采取靜脈點滴雷尼替丁及維持水電解質平衡的治療方法，對海洛因依賴患者戒斷期進行治療。患者入院后每天進行尿嗎啡實驗。入院后第2天行生化全套，心電圖，B超檢查。

2 結 果

2.1 戒斷時臨床表現(xiàn)

戒斷癥狀一般表現(xiàn)為：畏寒乏力，打哈欠，流淚，流涕，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，失眠。體檢：精神較萎，一般有消瘦貌，心律齊，心率偏慢，腹部常有壓痛，但部位不確定。根據(jù)臨床癥狀分輕重兩型：輕型：僅有畏寒乏力，打哈欠，流淚，流涕。重型：除有輕型表現(xiàn)外還有惡心嘔吐，腹痛腹瀉。靜脈注射海洛因者表現(xiàn)輕型有12例（13.0%），重型有30例（32.6%），燙吸海洛因者表現(xiàn)輕型有28例（30.4%），重型有22例（23.9%）。

2.2 實驗室與特殊檢查

尿嗎啡實驗陽性，心電圖檢查表現(xiàn)竇性心動過緩52%，其余為正常心電圖。血常規(guī)顯示白細胞升高數(shù)22例（23.9%），中性粒細胞數(shù)升高46例（50%）。大便常規(guī)正常，肝功能異常4例（4.3%），血糖腎功能電解質正常。

2.3 采取非替代治療的方法非替代治療的方法即靜脈點滴雷尼替丁及維持水電解質平衡的治療方法，尿嗎啡試驗轉陰時間（3～7d），平均轉陰時間（5.5±1.5），病情好轉情況：3～10d之內，平均時間（4.5±1.5）d。畏寒乏力，打哈欠，流淚，流涕，惡心嘔吐，腹痛腹瀉均能好轉，其中一部分留有失眠，但給予安定口服治療可以緩解。

3 討 論

海洛因又叫白粉、白面、紅雞、白戈珠。是英國人萊特于1874年首先合成的。他將嗎啡與乙酸酐混合煮沸，幾小時后得到了二乙酸嗎啡[1]（C21H25O5N），二乙酸嗎啡即是海洛因。它溶于水，能很快通過血腦屏障，作用于丘腦腦室導水管周圍灰質及脊髓羅氏膠質區(qū)的阿片受體，起到與內源性阿片肽類物質如內啡肽相似作用。海洛因依賴是一種慢性復發(fā)性腦病，具有很強的頑固性，可產(chǎn)生精神依賴和身體依賴性，一旦停藥將產(chǎn)生戒斷綜合征。其機制復雜，復發(fā)率高，已經(jīng)成為學術界的普遍共識。造成成癮的原因包括正性強化因素（欣快感、獎賞效應）；負性強化因素（逃避現(xiàn)實、減輕戒斷癥狀）及條件性強化因素。負性強化因素主要與藥物造成的身體依賴性有關，而正性強化因素及條件性強化因素則與藥物造成的心理依賴及脫癮后的復吸密切相關。獎賞通路是中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，許多藥物均通過該通路促進多巴胺神經(jīng)元活動而獲得獎賞效應。其主要包括中腦腹側被蓋區(qū)、伏隔核和前額葉皮質。成癮藥物具有的獎賞和強化效應可能與它們作用于腦內獎賞通路，使伏隔核中多巴胺的釋放增多，作用增強，或與它們本身具有類似多巴胺的效應有關。目前發(fā)現(xiàn)阿片類藥物能抑制氨酪酸神經(jīng)元，減少氨酪酸對多巴胺能神經(jīng)元的緊張性抑制，從而引起中腦腹側被蓋區(qū)多巴胺能神經(jīng)元發(fā)放增加[2]。機體內源性阿片肽作用于阿片受體，通過受體后多種信號轉導系統(tǒng)調節(jié)胞內各種代謝過程，從而維持生理穩(wěn)態(tài)。大量應用外源性阿片制劑遏制了體內正常內源性阿片肽的形成和釋放；同時阿片受體對大量外源性阿片制劑很快產(chǎn)生耐受，致使用藥量越來越大，原來的生理穩(wěn)態(tài)發(fā)生傾斜。一旦停藥，內源性阿片肽的供應遠遠不能滿足需求，機體功能狀態(tài)遂嚴重紊亂，產(chǎn)生以去甲腎上腺素（NE）能、乙酰膽堿（ACh）能遞質系統(tǒng)功能亢進為主要表現(xiàn)的戒斷癥狀。但是對出現(xiàn)的具體臨床表現(xiàn)（畏寒乏力，打哈欠，流淚，流涕，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，失眠）仍然不能給出很好的解釋，汪春運[3]認為阿片激動μ受體，能抑制藍斑去甲腎上腺素能；突然戒斷阿片，藍斑NE脫抑制興奮，引起焦慮和交感神經(jīng)興奮，可樂寧通過激動NE神經(jīng)元突觸前膜上的α2受體，抑制NE釋放，衰減焦慮和交感神經(jīng)興奮，減輕惡心、嘔吐、腹瀉。而方惠民等[4]利用654-2治療海洛因依賴療效肯定，654-2作為M膽堿能受體阻滯劑，能對抗與膽堿能神經(jīng)興奮有關的癥狀，如流淚、流涕、出汗、胃腸痙攣等。楊國棟等[5]在臨床應用東莨菪堿成功治療8000例海洛因依賴患者，并研究了毒覃堿型乙酰膽堿能（M）受體介導嗎啡依賴神經(jīng)生物學機制，發(fā)現(xiàn)（M）受體拮抗劑減輕了海洛因依賴患者的戒斷癥狀，提示（M）受體在海洛因依賴中發(fā)揮了重要作用。筆者對海洛因依賴患者92例采取靜脈點滴雷尼替丁及維持水電解質平衡的治療方法，取得明顯療效，雷尼替丁是H2受體阻斷劑，H2受體阻斷劑能有效的抑制組胺引起的胃酸分泌，還能部分抑制乙酰膽堿引起的壁細胞分泌[6]。而乙酰膽堿是通過與膽堿能受體結合才發(fā)揮作用。這也進一步印證了膽堿能受體在海洛因依賴中發(fā)揮了作用。從治療療效以及流淚、流涕、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)及心電圖大部分表現(xiàn)為竇性心動過緩，筆者推斷海洛因依賴患者戒斷期間主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)興奮，乙酰膽堿（ACh）能遞質系統(tǒng)功能亢進，乙酰膽堿的釋放增多，與膽堿能受體結合后出現(xiàn)了一系列的臨床表現(xiàn)。經(jīng)過對癥治療（654-2，雷尼替丁）都能夠明顯好轉，無需替代藥物的使用，脫離患者本身環(huán)境后都能很好的戒斷。

[1]郭明章.幾種毒品簡介[J].生物學通報,1998,33(2)：26-27.

[2]任建強,熊平壤.海洛因依賴及相關基因的研究進展[J].醫(yī)學綜述,2010,16(5)：672-574.

[3]汪春運.美國阿片戒斷的藥物治療現(xiàn)狀[J].中國藥物濫用防治雜志,2008,14(3)：149-150.

[4]方惠民,楊貴祥,王蘭青,等.顱痛定、654-2、阿普哇侖聯(lián)合治療海洛因依賴80例[J].江蘇臨床醫(yī)學雜志,2001,5(6)：594-595.

[5]楊國棟,周文華.脊髓毒覃堿型乙酰膽堿能受體介導嗎啡依賴的神經(jīng)生物學機制[J].醫(yī)學研究通訊,2004,33(4)：13-15.

[6]姚泰,吳博威.生理學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：167-195.