H-UPPP聯合舌根部分切除治療OSAHS初步療效分析

宋照營

（河南省安陽市中醫院，河南 安陽 455000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種具有一定潛在危險性的常見病，成人發病率2%～4%，其發病與上呼吸道多平面解剖學狹窄有關。長期以來人們認為UPPP對OSAHS的療效并不理想，對于選擇合適的患者僅有40%～50%的成功率，安陽市中醫院通過探索分析開展了H-UPPP聯合舌根部分切除治療OSAHS，選擇合適的患者，取得了良好術后效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2010年6月安陽市中醫院收治的OSAHS患者經H-UPPP聯合舌根部分切除治療且資料完整的78例，診斷符合杭州會議標準，其中男75例，女3例，年齡31～58歲，中位年齡41歲，病程6個月～10年，平均3.4年，體質量指數25.6～41.7，平均30.5，PSG測試均采用PSG整夜睡眠監測，測試時間7～8h，術前及術后6個月各測試一次，AHI為25～49，平均37.8，其中中度57例，重度21例。可量化的主觀問卷調查Epworth嗜睡評分（ESS）平均（16.7±5.4），最低血氧飽和度為（LSaO2）61～87，平均79.5，其中中度45例，重度33例，根據上呼吸道狹窄部位分型，所有患者均為Ⅳ型狹窄。

1.2 手術方法

參考韓德民等[1]提出的改良UPPP手術方法和切除范圍方法如下，患者平臥位，經鼻氣管插管全身麻醉成功后，常規消毒，鋪巾。全麻開口器牽開口腔暴露口咽滿意后固定，雙側扁桃體周圍及懸雍垂兩側軟腭黏膜下注射少量含腎上腺素（1∶100000）的1%利多卡因以幫助止血，常規切除雙側扁桃體，對咽側及咽后壁黏膜松弛者，去除腭咽弓及部分咽側壁黏膜（切除時以黏膜能對位縫合為度，縫合時消滅死腔），縫合腭舌弓和腭咽弓，展平咽側及咽后壁，增加咽腔左右徑。于懸雍垂兩側倒“V”形切口切開軟腭口腔面黏膜，下端內側止于懸雍垂根部旁，外側與腭弓切口頂端相連，上端止于硬腭下緣下0.5～0.8cm。切開軟腭黏膜后鈍性分離暴露分離并切除黏膜下腭帆間隙多余脂肪組織，暴露前弓腭舌肌，后弓腭咽肌及部分腭帆提肌，然后切斷腭舌肌、腭咽肌以及部分腭帆提肌、沿懸雍垂兩側切開軟腭咽面黏膜，完整保留懸雍垂黏膜及肌肉，將軟腭咽面及腭咽弓黏膜前拉與軟腭口腔面及腭舌弓黏膜縫合。撤除全麻開口器，改用弓形開口器牽開口腔，將舌體牽出口外，暴露舌根，以顯示出舌根“人”字乳頭為度。于舌中線舌根與舌體交界處菱形切除部分舌根組織，前后對角線長1.5～2.0cm，左右對角線長1.0～1.2cm，深約0.8～1.0cm，壓迫止血后用羊腸線對位縫合舌根切口，打結三次以防滑脫（羊腸線不予拆線）。

術后根據出血及水腫情況可保留氣管插管12～24h。手術時間控制在1.5h左右，術中術后給予地塞米松10～20mg，術后心電監護，吸氧。術后加強口腔護理，使用安陽市中醫院制劑復方黃芩漱口液漱口，早期觀察是否有術后出血、腫脹，是否有呼吸困難，吞咽困難，床邊常規備口咽通氣管及氣管切開包，靜脈使用抗生素5～7d，術后6個月復查PSG。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件包對術前術后PSG監測結果進行比較并行t檢驗，正態分布數據以（±s）表示，分別對手術前后各指標進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

根據中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[2]進行療效評定：AHI降低幅值≥50%，癥狀減輕為有效；AHI＜20并且AHI降低幅值≤50%，癥狀明顯減輕為顯效；AHI＜5，癥狀基本消失為治愈。

78例患者術后6個月復查PSG并與術前PSG對比，治愈率為20.5%（16/78），顯效率為56.4%（44/78），有效率為23.1%（18/78），總有效率100%（78/78）。PSG主要指標AHI和血氧飽和度較術前改善，平均AHI由術前（37.8±19.2），降至（16.7±11.7），LSaO2（%）由術前（79.5±10.5）升至術后（88.6±10.8），差異均具有統計學意義（P＜0.05），Epworth嗜睡級評分由術前（16.7±5.4）下降至（10.8±4.9），差異有統計學意義（P＜0.05）。

78例患者均順利接受治療，圍手術期未發生心腦血管意外等嚴重并發癥、或實施預防性氣管切開術，術后無進食反流及閉塞性鼻音，6個月后復查上氣道，見原阻塞情況明顯好轉或消失，口咽腔前后徑和左右徑較前明顯擴大。

3 討 論

自1991年Fujita等[3]首先應用UPPP治療OSAHS來，UPPP成為治療OSAHS的主要手術方式。但由于并發癥多，如術后出血、誤咽、口咽食物鼻腔反流、開放性鼻音、分泌性中耳炎、咽腔瘢痕攣縮再狹窄[4]等，影響了其在臨床的繼續推廣應用，因此，學者們一直不懈地探索更為有效的手術方法，在提高手術療效的同時，減輕創傷減少術后并發癥。H-UPPP是韓德民等[5]在發現OSAHS患者腭帆間隙有大量脂肪沉積，以及懸雍垂功能的基礎上設計的。由于該術式除去腭帆間隙的脂肪，保留了懸雍垂的生理功能，維持了咽腔基本形態結構，有效的防止了術后腭咽關閉不全，口咽食物鼻腔反流誤咽等并發癥的發生。該術式擴大了咽腔有效通氣面積，提高了手術療效。由于優勢突出，H-UPPP取代了傳統的UPPP術式成為近年治療Ⅱ型狹窄的主流術式。我們采用H-UPPP術式行腭咽成形術觀察到，術后并發癥明顯少于傳統的UPPP，術后3個月軟腭游離緣明顯上提，完整保留的懸雍垂術后水腫，但3個月后可以回縮到正常范圍，并因軟腭的上提而縮小。咽腔明顯擴大，術后3個月無進食反流及閉塞性鼻音。

OSAHS患者僅為單獨口咽狹窄者為少數，多數患者為多部位多平面狹窄，尤其是舌體肥大，舌根后墜導致的舌根平面舌咽區狹窄，常常合并存在，如不解除舌根平面的狹窄，單獨行H-UPPP手術療效會大打折扣。對于下咽阻塞的外科治療主要通過正頜外科和直接舌根手術，但因創傷較大，操作困難及并發癥多限制了臨床應用，患者往往因創傷及經濟花費而拒絕手術。本組患者嚴格選擇了單獨舌體肥大，而沒有小頜畸形的患者給予舌根部分切除，術后患者均可耐受，無明顯異物感，術后進食未受到明顯影響，術后3個月觀察舌體不同程度地有所減少，舌咽區狹窄均有不同程度地改善。由于手術部位選擇在中線區對稱切除舌根部分組織，術后伸舌無偏斜現象，術后加強了口腔護理，沒有舌根感染發生。所以舌根部分切除相對于其他舌根及正頜手術，創傷小、并發癥少、患者恢復快，尤其適合于Ⅰ期解決口咽與舌咽狹窄的患者，患者經濟花費明顯少于Ⅱ期手術，社會效益明顯優于Ⅱ期手術者。我們認為沒有小頜畸形的口咽及舌咽狹窄的OSAHS患者采用H-UPPP聯合舌根部分切除，Ⅰ期手術療效顯著、創傷少、并發癥少、花費少、安全有效，具有明顯的社會效益，值得在廣大基層醫院推廣。但遠期療效仍有待進一步觀察。

[1]韓德民,葉京英,王軍,等.腭帆間隙解剖學研究與腭咽成形術[J].中國耳咽喉頭頸外科,2003,10(6):349-363.

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):402-404.

[3]Fujita S,Conway W,Zorick F,et al.Surgical correction of anatomic abnorm alities in obstructice sleep apnea syndrome: uvulopalatop haryngolasty[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1981,89(6):923-934.

[4]劉大昱,蔡曉嵐,劉洪英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者手術并發癥規避策略[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(7):555-560.

[5]韓德民,王軍,葉京英,等.腭咽成形術中保留懸雍垂的意義[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2005,35(3):215-218.