低血糖昏迷24例的臨床急救及預防探討

邱 琴

（江蘇省南通市老年康復醫院急診科，江蘇 南通 226001）

低血糖癥是指多種原因引起的血糖濃度過低（血糖濃度＜2.8mmol/L）而引起的以交感神經興奮和中樞神經系統功能障礙為突出表現的臨床征候群，其癥狀復雜多變，極易誤診及漏診，從而影響患者的及時救治，有時甚至造成生命危險[1]。故正確掌握急診急救中低血糖癥的診斷及治療，對及時搶救患者的生命，有著十分重要的意義。本文回顧性分析低血糖癥的昏迷患者24例患者臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年6月急診科診治療低血糖癥的昏迷患者24例，男13例，女11例，年齡35～83歲，平均（63.45±13.89）歲。病因：與應用胰島素及口服降糖藥有關的低血糖昏迷19例，全部為糖尿病患者；肝硬化及肝癌4例；乙醇中毒2例。

1.2 臨床表現

24例均有不同程度的意識障礙，嗜睡10例，昏迷14例。出現偏癱及四肢癱11例，抽搐5例。

1.3 化驗及影象學檢查

血糖低于1.0mmol/L 9例，1～2mmo1/L 9例，2～2.8mmo1/L 6例。尿糖陰性22例，尿糖陽性3例。尿酮體陰性24例，尿酮體陽性1例。肝硬化、肝癌患者的肝功能均異常，表現為高膽紅素血癥，轉氨酶升高。所有患者急診檢查頭部CT，結果均正常。

1.4 診斷

24例患者均根據發作時的癥狀和體征，血糖測定結果及對治療的反應做出診斷。

1.5 急救方法

確診低血糖昏迷后即靜脈推注50%葡萄糖40mL，繼之靜脈滴注10%葡萄糖，直至神志轉清，病情完全穩定；有腦水腫者應用20%甘露醇125mL脫水、常規吸氧、適當應用胞二磷膽堿或腦復康等保護神經以及其他對癥處理。意識清醒后規律進食，加強靜脈營養支持。

2 結 果

24例患者意識逐漸清晰，癥狀和體征隨之減輕和消失，血糖恢復正常，1例因昏迷時間過長，血糖恢復正常后，遺留神經系統功能障礙，無死亡病例。

3 討 論

急診低血糖昏有多面的原因：①糖尿病性低血糖19例：治療中磺脲類藥物，尤其是優降糖過量和應用不當是引起糖尿病低血糖反應最常見的原因。本組低血糖有4例是服用優降糖所致，優降糖價格低廉，作用強、持久，應用廣泛，但也最易產生低血糖，且持續時間長、糾正困難[2]；糖尿病患者常常對糖尿病無法正確認識，尤為擔心高血糖，擔心血糖高會引起糖尿病的并發癥，所以一味追求完全正常的血糖目標，有時自己增加降糖藥劑量[3]。由于患者對飲食治療認識不夠，在進食少或不進食情況下，常規服用降糖藥，引起低血糖；糖尿病患者多合并其他慢性疾病，在同時應用某些藥物時可能增強降糖藥物的降糖作用或延長其代謝時間，胰島素或磺脲類降糖藥與ACEI、β-受體阻滯劑等合用時，易發生低血糖[4]；在使用胰島素及口服降糖藥中，患者因腹瀉、消化不良導致胃排空延遲也可引起低血糖。②肝源性低血糖4例：肝源性低血糖癥最常見于肝臟結構迅速而大量破壞時，如中毒性肝炎、暴發性肝炎、脂肪肝（饑餓或飲酒后）、急性膽管炎和膽道阻塞等，原發性肝癌較易發生低血糖癥，這是由于葡萄糖調節異常所致，原發性肝癌伴低血糖的發生率為4.6%～30%[5]，按組織學特征和與臨床低血糖癥的聯系可分為兩種類型，一種見于生長快、分化不良的原發性肝癌晚期，血糖多在2.2～4.4mmol/L，很少發生嚴重的低血糖癥或低血糖昏迷；另一種見于生長緩慢、分化較好的肝癌早期，一般無全身惡病質表現，但有頻發性低血糖發作，血糖很低，需用大劑量葡萄糖才能控制癥狀。③乙醇中毒引起的酒精性低血糖，有兩種情況；一種為餐后低血糖癥，見于飲酒后3～4h，由于刺激胰島素分泌所致[6]，另一種為大量飲酒后未進食物，可于儲存的肝糖原耗竭和糖異生減少后出現空腹低血糖癥。

嚴重的低血糖癥可導致不可逆性的腦功能損害，甚至導致死亡，其嚴重程度取決于如下幾個方面[7,8]：血糖降低的絕對程度；患者年齡；急性或慢性低血糖特癥；低血糖持續的時問；機體對低血糖的反應性等。低血糖對機體來說一方面是應激，表現為交感神經的興奮，另一方面是中樞神經系統缺乏能量來源，表現為種種的功能障礙，如起初的頭暈、頭痛、心悸、饑餓感、軟弱無力及四肢濕冷等，繼之意識朦朧、定向力障礙、抽搐、偏癱，以至昏迷。低血糖性昏迷的處理遵照以下緊急處理原則：①詢問病史中必須注意對糖尿病史、降糖藥物使用史的采集；②把血糖、酮體檢驗列為昏迷者常規檢查項目之一；③已明確低血糖而神志尚未完全喪失者，可口服葡萄糖10～20g同時采血測葡萄糖濃度；④神志清楚者立即靜脈輸注25%～50%葡萄糖20～50g；⑤長時間嚴重的低血糖，可以造成腦水腫，使患者血糖恢復正常后昏迷不易糾正，故對此類患者在治療時可以加用脫水劑[9]。

低血糖性昏迷的預防糖尿病患者應養成良好的生活習慣，避免過度勞累及劇烈運動；合理分配飲食，糾正吸煙、喝酒等不良習慣；經常監測血糖，對血糖控制不穩定或使用大劑量胰島素的患者，應密切監測血糖變化，特別是睡前和夜間血糖。此外，要合理使用降糖藥物，避免重復使用比較強的降糖藥物。餐前服用的藥物，30min后一定要吃飯；餐中嚼服的藥物及時隨飯吃下；餐前的降糖藥物不能拖到睡前服。使用胰島素注射特別應注意：注射要準時，劑量要準確，并應注射于非運動部位，以免胰島素吸收過快而造成低血糖。血糖接近或恢復 常時應在醫師的指導下及時調整劑，患者不要隨意改變胰島素的用量，防止低血糖反應[10]。對乙醇中毒不能進食的患者，應保證每小時輸入10g左右葡萄糖，以防發生或糾正低血糖。最后還應積極尋找及確定各種低血糖癥原因，力爭做到病因治療。

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