急性重癥胰腺炎引起急性心肌梗死早期心力衰竭及治療體會

買熱帕提

（新疆伊犁農四師醫院急診科，新疆 伊犁 835000）

1 資料與方法

1.1 臨床材料

新疆伊犁農四師醫院急診科2008年1月至2010年4月間治療急性重癥胰腺炎10例男6例，女4例，年齡35～50歲，平均43.5歲既往有4例慢性胰腺炎病史，6例急性胰腺炎發作史。一般情況下2h為發病最短時間，72h為最長時間。參照內科學和重癥急性胰腺炎內科規范治療建議共同制定所有患者的診斷標準[1]。

1.2 方法

①生命體征監測，嚴密觀測各患者血壓、體溫、血氧飽和度、呼吸、脈搏及尿量。整個治療過程中要求患者絕對臥床休息，盡量保持患者有個相對安靜的環境。在康復期內可逐步增加患者活動量，同時多多交流，以達到穩定患者情緒，增強其戰勝疾病的信心的成效，有助于取得患者進一步的治療配合[2]。②由于急性重癥胰腺炎引起急性心肌梗死多伴有腸麻痹甚至麻痹性腸梗阻，大量腸內容物不能有效進入結直腸進而排出體外，在腸腔內產氣菌的作用下長生大量氣體，致使患者腹痛加重、腹脹，最終出現腹腔室間隔綜合征（ACS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。為此若病患腹痛呈進行性加重，需立即通知主治醫師采取進一步治療措施[3]。具備以下幾種情況時，應及時送院手術治療：伴有劇烈頑固性疼痛經內科治療無效者；合并需要外科手術處理的患者，如合并膽道大結石，膽道狹窄，以及胰腺假性囊腫時；患者在短期內消瘦明顯并懷疑有胰腺癌變時。③健康教育：急性心肌梗死都要求心情開朗樂觀，胰腺病特別是慢性胰腺炎，特忌憂郁煩惱。生氣、憂郁使免疫系統功能降低，慢性炎癥更難以消除。為此醫院應盡量營造歡樂氣氛，患者更要善于排郁解憂。飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發作或遷延難愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。有因暴飲暴食引起壞死性胰腺炎而喪命者[4]。飲食中宜少吃煎炒，多吃蒸燉，以利消化吸收。鹽也不宜多，多則增加胰腺充血水腫，故以淡食為好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。調味品不宜太酸、太辣。因為能增加胃液分泌，加重胰腺負擔。水果可選桃子、香蕉等沒有酸味的水果。易產氣使腹脹的食物不宜吃如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等[5]。

2 結 果

臨床表現：4例患者暴飲暴食，飲酒后突然發生右上腹部絞痛，腹脹，伴惡心嘔吐，吐膽汁樣分泌物，伴冷汗，四肢末端發涼，發熱體溫39℃，查腹肌緊張右上腹部壓痛及反跳痛陽性，6例突然上腹部或劍突處絞榨樣疼痛，同時胸骨下端后部不適伴有惡心嘔吐，心慌，胸悶，呼吸困難，煩躁不安，面色蒼白，大汗淋漓，四肢濕冷，心率130次/分，侓齊心音低頓。

化驗檢查：7例1～2h，血清淀粉酶測定＞2300mmol/L，尿淀粉酶＞1800mmol/L，3例血清淀粉酶＞800mmol/L，尿淀粉酶300mmol/L，心肌酶譜LDH 270U/L，CK 210U/L，CK-MB 25U/L，HBDH 190U/L。

影像學檢查：B超檢查示8例急性壞死性胰腺炎。上腹部CT示：胰頭水中性胰腺炎。

心電圖示：9例T波低平，ST段抬高，傳導阻滯，出現下壁心肌梗死，立即搶救進行治療8例病情緩解，2例治療無效死亡。

3 討 論

3.1 重癥胰腺炎引起早期心力衰竭的診斷分析

重癥胰腺炎是一種常見兇險的急腹癥全身炎性反應有關，在發病過程中大量的組織壞死，炎性滲出物和激發感染均可刺激體內單核巨噬細胞和淋巴細胞等產生釋放大量炎性遞質和細胞因子而遞質進入血液循環系統后進一步激活炎性細胞釋放出更多炎性遞質，導致患者全身炎癥，不斷加劇形成全身炎癥反應綜合征，引起左室前負荷或后負荷在短時間內明顯增高，心肌收縮力明顯下降心率過慢，過快心室肌收縮力不協調[1]。引起心力衰竭導致休克，免疫功能受損及器官功能衰竭，心電圖示：T波低平，ST段抬高，傳導阻滯其至出現心肌梗死。

3.2 重癥胰腺炎早期心力衰竭治療

①病因治療，并積極防治心力衰喝的誘發因素，控制感染，抗心律失常。②減輕心臟前負荷，抗休克，限制鈉鹽攝入，每克納可潴留水200mL，限制鈉的攝入，可防治水潴留，減少心臟前負荷。③利尿劑應用：利尿劑通過抑制腎小管不同部位重吸收或腎小球Naā濾過，增進水鈉排出從而降低心臟壓力減輕循環淤血癥狀。④血管擴張劑的應用，血管擴張劑是降低心室的排血阻力，減輕心臟后負荷或者降低靜脈的張力。使回心血量減少從而降低左室舒張末期容量以降低心臟前負荷。⑤強心劑的應用。如洋地黃類藥物有直接強心劑收縮力的作用。急性重癥胰腺炎是早期積極治療，控制感染減輕疼痛減輕循環淤血癥狀，防治急性心肌梗死心力衰竭的誘發因素，恢復胰腺和心臟功能[6]。

[1]張娜,高爾.銀杏黃酮磷脂復合物對大鼠心肌再灌注血管內皮損傷的保護作用[J].數理醫藥學雜志,2008,8(6):24-26.

[2]中華醫學會消化病學分會胰腺病學組.重癥急性胰腺炎內科規范治療建議[J].中華消化雜志,2009,29(2):75-77.

[3]林軍.銀杏葉提取物對糖尿病大鼠行為學及大腦皮質和海馬鈉鉀ATP酶活性的影響[J].中國醫院藥學雜志,2005,25(3):198-199.

[4]余良主,黃碧蘭.王幫華等銀杏葉提取物對大鼠幽門結扎型胃潰瘍的影響[J].時珍國醫國藥,2007,22(9):70-73.

[5]韓德恩,張新晨,田素禮,等.銀杏葉提取物對無心跳供肝熱缺血損傷保護作用的實驗研究[J].中華器官移植雜志,2001,8(2):45-47.

[6]唐偉,張小明,黃小華,等.磁共振成像評價急性胰腺炎的嚴重程度與肝功能的相關性研究[J].磁共振成像,2010,1(1): 46-49.