腦膿腫20例手術治療臨床分析

高 飛 喬卿均 廖 磊

（河南省南陽市第二人民醫院神經外科，河南 南陽 473012）

腦膿腫是嚴重的顱內化膿感染性疾病，在神經外科急癥手術中經常遇到，治療結果取決于正確的診斷和及時的手術[1]。南陽市第二人民醫院神經外科自1998年7月至2008年7月共手術治療腦膿腫患者20例，均進行了穿刺引流及（或）切除手術，總體效果良好，現將病例資料總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中男16例，女4例，年齡7～65歲，平均36歲，病程12h～90d，平均45d。臨床表現：發熱，頭痛嘔吐20例，食欲不振、嗜睡倦怠12例，昏迷2例，癲癇發作3例，腦疝形成1例，有肢體偏癱無力8例。慢性中耳炎病史3例，先天性心臟病史4例，開顱手術史2例，上呼吸道感染4例，發病前受涼、疲勞等可能誘發因素5例。病變部位：單發膿腫13例，其中額葉7例，頂葉4例，顳葉1例，枕葉1例；多發膿腫7例，其中位于一側額、頂2例，分布于同側額葉2例，雙側額葉2例，全腦多個病變1例。

1.2 影像學檢查

本組20例均進行了CT平掃及增強檢查，表現為囊性病變，囊壁厚度較均一，囊內容呈低密度改變，增強后囊壁均勻一致環狀強化，周圍水腫明顯。8例行MRI檢查，T1像為膿液呈低信號，T2像呈高信號；T1像膿腫包膜為等或略高信號，T2像為一低信號暗帶，壁薄、光滑不連續。

1.3 手術治療方法

1.3.1 膿腫穿刺引流手術

選擇穿刺引流手術治療的指征為：對于直徑＞3.0cm的單發膿腫首選穿刺治療；對于多發性膿腫，對大的膿腫分別采取穿刺引流；對于多房性膿腫，則選擇大膿腔進行穿刺。Mamelak等認為對直徑＞2.5cm的膿腫可進行引流術，同時應用抗生素治療。引流術為局部麻醉，切開硬腦膜后以硅膠管穿刺膿腫，成功后抽出全部膿液，并應用抗生素鹽水反復沖洗膿腫腔[3]。術后每天用抗生素生理鹽水自引流管沖洗1～2次，至沖洗液連續三次細菌培養陰性，或復查CT顯示膿腫腔消失后拔除引流管。同時靜脈應用抗生素治療4～6周。

1.3.2 開顱切除

切除指征：膿腫位于非功能區，且包膜形成良好者；穿刺引流術后未能徹底根治者；外傷性膿腫并有異物與碎骨片存留者；復發性腦膿腫或膿腫穿破腦室者。本組共行開顱手術切除8例，其中常規開顱手術5例，3例為穿刺引流術后無效二次開顱切除。術中用雙氧水及慶大霉素生理鹽水反復沖洗術區，術中給予廣譜抗生素，術后根據細菌學培養結果及藥物敏感試驗應用敏感抗生素3～4周。

2 結 果

引流術中抽出白色膿液或淡黃色膿液，切除術中見膿腫包膜厚，周圍腦組織水腫；術后細菌培養結果示大腸埃希菌5例，腸球菌3例，金黃色葡萄球菌7例，陰性5例。出院時所有患者均行頭顱CT或MRI復查，顯示膿腫腔消失。20例患者隨訪6個月～2年（平均15個月），均未復發。

3 討 論

目前腦膿腫的治療方法有內科保守治療和外科手術，手術與否存在一些爭議[4-6]。手術方法方法有穿刺引流和手術切除兩大類，Boviatsis EJ報道了12例CT指導下的立體定向腦膿腫穿刺引流術，均療效滿意，指出該方法是一種簡單、安全、微創的手術方法。近年來，術中應用神經導航和立體定向引導技術進行腦膿腫的微創手術成為一種新的手術方法，降低了手術致殘率和病死率。筆者的治療體會，膿腫穿刺引流術應作為腦膿腫首選的治療方案，術前常規行腦膿腫CT定位，標明相應體表標志，可準確穿刺，與開顱相比，可明顯降低腦膿腫壁破裂和感染擴散的風險，通過膿腔引流管應用抗生素鹽水沖洗并注入敏感抗生素，可加速膿腔的閉合，并可連續膿液細菌培養及藥敏試驗，動態監測病原學變化，及時指導敏感抗生素應用，應對治療過程中發生細菌變異和產生耐藥[7]。但本組手術結果顯示7例多發或多房腦膿腫的治療效果較單發腦膿腫差，其中3例患者經多次單純穿刺抽吸引流術后膿腫未能縮小和緩解顱高壓而被迫行膿腫切除術。所以，穿刺引流不能解決所有腦膿腫手術問題，不能完全替代手術切除，但開顱腦膿腫切除手術存在手術創傷大和可能引起膿液擴散危險等缺點，故手術切除的指征主要是對非功能區、位置表淺、壁厚、多房穿刺不理想的患者。我們認為對腦膿腫的治療應結合患者個體素質、膿腫的部位、大小、多少及對抗生素的敏感性等因素，具體分析，個性化選擇治療方案。結合兩種手術方式的優點，可先后應用或聯合應用。結合本組手術體會，我們認為手術應注意：①術前準確診斷，確定腦膿腫性質、部位及膿液性質、包膜厚度，選擇正確的術式，以做到充分準備，避免術中措手不及，造成嚴重后果；②手術中穿刺引流管掌握好深度，避免穿透膿腫壁，同時抽吸膿液要輕柔，沖洗時要有耐心，沖洗至沖洗液清亮；③膿腫切除手術盡可能在顯微鏡下進行，盡量完整分離切除膿腫，保護好周圍腦組織，避免污染；④術區用雙氧水、甲硝唑液及慶大霉素生理鹽水反復沖洗，要充分考慮到厭氧菌的可能性；術后靜脈應用應用要足量、足療程敏感抗生素，依據細菌培養結果選用敏感的三代頭孢菌素；連續三次腦脊液細菌培養結果正常方可停藥。

[1]胡廣卉,趙保剛.開顱術后顱內感染的治療[J].中華神經外科雜志,2007,23(6):424.

[2]藍博文,黃堯生,楊炳湖.腦膿腫CT與臨床相關分析[J].影像診斷與介入放射學,1999,8(1):7.

[3]何百祥,嚴文萍,王茂德,等.腦膿腫手術中應用頭孢曲松鈉溶液沖洗的臨床研究[J].中國現代醫學雜志,2003,13(14):53.

[4]楊樹源,趙春生.140例腦膿腫分析[J].中國神經精神疾病雜志,1993,19(1):29-31.

[5]楊軍,張建生,康篤倫,等.腦膿腫147例臨床分析[J].中華神經外科雜志,2001,17(5):313-315.

[6]王忠誠.神經外科學[M].2版.湖北:湖北科學技術出版社,1998:739-740.

[7]李維方,魏榮貴,崔少杰,等.CT定向鉆孔雙腔引流治療腦膿腫6例報告[J].功能性和立體定向神經外科雜志,1996,9(4):49.