低血糖昏迷60例臨床分析

寧蘇蘭

（永年縣第一醫(yī)院內(nèi)三科，河北 邯鄲 057150）

低血糖分為兩種類(lèi)型：①腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無(wú)力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和腎上腺素釋放增多(可發(fā)生于腎上腺切除患者)。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識(shí)混亂，行為異常(可誤認(rèn)為酒醉)，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。引起交感神經(jīng)癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經(jīng)癥狀的為快，但低血糖程度輕，無(wú)論哪一種類(lèi)型，血糖水平都有明顯個(gè)體差異。對(duì)1995年至2006年間永年縣第一醫(yī)院收治的60例低血糖昏迷病例進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少誤診，做到早診斷、早搶救，降低病死率和后遺癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收治低血糖昏迷患者60例，其中男26例，女34例，平均年齡63歲，60歲以上共40例，占總數(shù)的67%。2型糖尿病46例，繼發(fā)性糖尿病4例，糖耐量低減2例，酒精性低血糖昏迷2例，胰島素瘤2例，胰外惡性腫瘤4例。其中腎功能不全者20例，有肝臟疾患者6例。52例與應(yīng)用降糖藥有關(guān)，占87%，其中口服優(yōu)降糖或消渴丸者36例（60歲以上者24例），應(yīng)用胰島素者8例，達(dá)美康4例，優(yōu)達(dá)靈、糖適平各2例。

1.2 臨床特點(diǎn)

本組患者于夜間或空腹?fàn)顟B(tài)下發(fā)生低血糖者占46例。40例60歲以上患者中，前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為心悸、出汗、手抖等交感神經(jīng)興奮癥狀者共22例，占55%；無(wú)任何前驅(qū)癥狀者8例；表現(xiàn)頭暈、視物模糊者6例；表現(xiàn)精神異常者4例。20例60歲以下患者中，前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為心悸、手抖等交感神經(jīng)興奮癥狀者18例，占90%；2例昏迷前有精神癥狀。昏迷伴隨偏癱者2例，伴癲癇發(fā)作者2例，均經(jīng)頭顱CT檢查除外腦血管病及腦腫瘤，且經(jīng)補(bǔ)糖后肢體肌力恢復(fù)，癲癇發(fā)作停止。本組病例均于被人發(fā)現(xiàn)后2h內(nèi)送入院，初測(cè)血糖0.02～2.5mmol/L，平均1.20mmol/L。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸

經(jīng)50%葡萄糖40～100mL靜脈注射，可重復(fù)注射至意識(shí)好轉(zhuǎn)或清醒，繼以5%～10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注，直至患者能進(jìn)食，血糖在8mmol/L以上，期間密切注意患者意識(shí)變化，監(jiān)測(cè)血糖1h一次，防止低血糖糾正后過(guò)多補(bǔ)糖出現(xiàn)血糖過(guò)高，致清醒后再度昏迷。老年或冠心病患者復(fù)查心電圖，或進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，防止低血糖致冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血加重，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死。對(duì)血糖恢復(fù)正常后1h患者仍未清醒者，考慮有腦水腫存在，給予甘露醇脫水治療。液體維持24～48h以上，對(duì)老年人、腎功能不全、服用優(yōu)降糖、達(dá)美康或應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素者，至少觀(guān)察72h。

2 結(jié) 果

經(jīng)上述處理，30例患者均意識(shí)轉(zhuǎn)清，29例觀(guān)察3～7d出院，1例因服消渴丸出現(xiàn)低血糖昏迷的62歲糖尿病腎病患者，經(jīng)治療6h神志轉(zhuǎn)清，觀(guān)察24h堅(jiān)持出院，于第2天晨再度昏迷入院，搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

本組60歲以上老年人20例，占總數(shù)的67%，口服優(yōu)降糖或消渴丸者占12例，占老年低血糖昏迷的60%。其次為胰島素、達(dá)美康，而優(yōu)達(dá)靈、糖適平較少。由此看出，老年為低血糖昏迷的易發(fā)因素，且與口服長(zhǎng)效磺脲類(lèi)降糖藥關(guān)系密切。老年人因久病致自主神經(jīng)病變，或因心血管病口服β受體阻滯劑，致低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮癥狀如心悸、手抖不明顯，不能采取相應(yīng)措施；胰島素拮抗激素：胰高糖素、糖皮質(zhì)激素等不能及時(shí)分泌以升高血糖；肝功能下降致肝糖輸出減少；腎功能減退致降糖藥物排泄減慢，易致蓄積，尤其應(yīng)用長(zhǎng)效降糖藥更易造成體內(nèi)蓄積；優(yōu)降糖代謝產(chǎn)物有降糖作用，加強(qiáng)了其降血糖效果，故老年人應(yīng)用長(zhǎng)效降糖藥物，尤其是優(yōu)降糖易發(fā)生低血糖昏迷，應(yīng)慎用。一旦發(fā)生，應(yīng)至少觀(guān)察72h以上，有肝腎功能障礙者最好觀(guān)察1周，以免再度昏迷。

本組應(yīng)用胰島素者8例，6例因疾病進(jìn)食少或未進(jìn)食，照常注射胰島素，1例因誤注射過(guò)多胰島素，1例由動(dòng)物胰島素更換為人胰島素時(shí)未減量，因人胰島素效價(jià)高，出現(xiàn)低血糖昏迷，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬的高度重視。

1例脂防肝患者空腹飲酒后出現(xiàn)低血糖昏迷，因脂肪肝肝功異常，糖原貯備少，糖異生減少；酒精使胰島素分泌增加，作用增強(qiáng)，進(jìn)一步抑制肝糖輸出，故對(duì)飲酒后神志不清者，不能僅考慮醉酒所致，應(yīng)注意有無(wú)低血糖昏迷的存在。

本組患者表現(xiàn)偏癱2例，癲癇2例，低血糖糾正后癥狀均緩解，故臨床遇有糖尿患者出現(xiàn)上述癥狀或不明原因昏迷者，應(yīng)警惕有無(wú)低血糖昏迷，及時(shí)檢查血糖，減少誤診與漏診，提高搶救成功率，減少后遺癥的發(fā)生。

低血糖癥典型表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征[1]：①有低血糖的癥狀和體征；②血漿葡萄糖＜3.0mmol/L；③靜脈注射葡萄糖后癥狀迅速減輕或消失。本結(jié)果顯示，發(fā)生低血糖者以糖尿病患者為主，且老年及合并末梢神經(jīng)病變的患者多。可能與老年患者糖尿病病程較長(zhǎng)、體內(nèi)維持血糖濃度的各種調(diào)節(jié)功能低下，胰島素拮抗激素釋放減少，肝、腎功能存在不同程度的減退，延長(zhǎng)了藥物的半衰期；老年患者腦動(dòng)脈硬化，交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍，使患者在服用降糖藥物的過(guò)程中易出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖癥，而發(fā)生昏迷[2]，但治療效果較好。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.人民衛(wèi)生出版社,2004:815-819.

[2]王永紅.糖尿病低血糖癥63例臨床分析[J].實(shí)用糖尿病雜志,2006,2(5):58.