壞死性筋膜炎的診治淺析

王留珍 袁勛佇 劉瀏榮

（江蘇省鹽城市東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224000）

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是臨床上少見(jiàn)的、病情發(fā)展迅速、廣泛皮下組織和筋膜壞死并產(chǎn)生氣體的軟組織感染，常伴有嚴(yán)重的全身中毒癥狀[1]。本病發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、病死率高，如果延誤診斷或治療不當(dāng)導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。本文就該病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行回顧性思考和分析，以增加對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)該病的早期正確診斷率和治療搶救成功率。

1 發(fā)病機(jī)制

NF的發(fā)病機(jī)制目前仍無(wú)確切定論。一般認(rèn)為NF可以由單一細(xì)菌如GAS、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌以及敗血桿菌等引起，但大多數(shù)情況下為需氧菌和厭氧菌混合感染，偶為真菌感染[2]。當(dāng)致病菌入侵皮膚后，首先在皮下淺深靜脈引起炎性反應(yīng)，然后在血管和淋巴管內(nèi)形成血栓，阻塞血運(yùn)和淋巴回流，導(dǎo)致大面積皮膚和皮下淺、深筋膜壞死[3]。細(xì)菌感染與易感因素相關(guān)，如外傷、免疫機(jī)制低下、惡性腫瘤等有關(guān)。常見(jiàn)于糖尿病、肛周感染、放療、化療、惡性腫瘤、外科腹壁造口、肛周外傷等[4]。

2 臨床表現(xiàn)

壞死性筋膜炎男女均可發(fā)病，但以男性多見(jiàn)，男∶女約（1.9∶1），以嬰兒、兒童、老年人，免疫功能欠佳者發(fā)病率和病死率高[5]?？砂l(fā)生于任何年齡。NF 的臨床表現(xiàn)為：早期皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛、硬，又稱為“痛性紅色腫脹”期。該期患者局部異常疼痛與皮膚癥狀不成比例。數(shù)小時(shí)或數(shù)天數(shù)天后感染范圍擴(kuò)大，有少部分患者呈跳躍性擴(kuò)大，呈現(xiàn)部分皮膚鮮紅色、部分皮膚淡紫色腫脹，水皰增多、變大，并逐漸由淡紫色、藍(lán)灰色變成污灰色， 患處疼痛和腫脹進(jìn)一步加劇，患者精神差、納差，體溫升高或不升。進(jìn)一步發(fā)展患者往往表現(xiàn)為高熱不退、白細(xì)胞明顯升高、出現(xiàn)休克或多器官功能衰減的臨床表現(xiàn)。NF中晚期有一種特殊的惡臭。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 診 斷

該病早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性給早期診斷帶來(lái)困難，從而往往導(dǎo)致延誤診斷，國(guó)外有關(guān)報(bào)道其死亡率達(dá)83%～100%。國(guó)內(nèi)報(bào)道不一。正確診斷依賴于臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在出現(xiàn)以下癥狀和體征時(shí)，應(yīng)高度懷疑 NF 的發(fā)生[6]：①與體征不相符的劇痛；②高張力性腫脹（硬性腫脹） ，觸診時(shí)皮下組織堅(jiān)硬，呈木質(zhì)感；③腫脹邊緣超過(guò)紅斑；④皮損呈淡紫色改變；⑤皮膚感覺(jué)遲鈍或缺失（可能由于腫脹的壓迫或皮膚神經(jīng)纖維的損害） 。NF中晚期有一種特殊的惡臭是診斷該病可靠性依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括血沉加快，白細(xì)胞增多、核左移，血?dú)夥治霎惓?，肌酸激酶增高。輔助檢查：攝 X 線平片、磁共振成像（MRI） 及超聲檢查可探及組織結(jié)構(gòu)紊亂和氣體形成，并可確定健康組織邊緣及軟組織中的液體，從而真正了解病變的進(jìn)展情況。此外可做皮損組織病理檢查及創(chuàng)面壞死物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。

3.2 鑒別診斷

①蜂窩織炎（cellulitis）：蜂窩織炎只累及皮下組織，筋膜正常，深部結(jié)構(gòu)正常，大多數(shù)病例單用抗生素即可治愈。②肌炎（myositis）、肌壞死（myonecrosis）：源于肌肉的軟組織感染引起，如氣性壞疽、非壞疽性肌壞死、全身壞死性蜂窩織炎等。

4 治 療

早期診斷、及時(shí)治療是 NF 治療成功的關(guān)鍵[7]。其治療原則是糾正水、電解質(zhì)及酸堿失恒，使用敏感抗生素及徹底清創(chuàng)引流。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

4.1 抗生素的應(yīng)用

在病原菌確定之前，應(yīng)給予廣譜抗生素治療，包括對(duì)革蘭陽(yáng)性及革蘭陰性細(xì)菌敏感的抗生素，同時(shí)兼顧厭氧菌。治療過(guò)程中要根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。

4.2 清創(chuàng)和引流

皮膚、皮下及筋膜組織高度炎性腫脹，組織液壓力異常升高，應(yīng)盡早切開(kāi)減張引流，或徹底清創(chuàng)。引流方法為多處廣泛切開(kāi)，切口之間打通竇道，徹底充分引流。清創(chuàng)時(shí)切開(kāi)引流范圍應(yīng)至邊緣正常組織。筆者體會(huì)：切開(kāi)引流要充分、適度，不宜切口過(guò)大、過(guò)多，切口之間的對(duì)口引流可用多根橡皮引流管支撐，管中央剪一側(cè)孔，以便從皮膚外的引流管孔中注入雙氧水、甲硝唑和生理鹽水反復(fù)沖洗。推注沖洗液時(shí)夾住引流管的另一端，以便藥液從中央段的引流管側(cè)孔中流出，如果系會(huì)陰部為起點(diǎn)的壞死性筋膜炎在患者全身情況允許的條件下可用碘伏加溫開(kāi)水（1∶2～3）坐浴后再換藥，每日3～5次。7～10d后可該用溫鹽水坐?。?000mL溫開(kāi)水+30G食鹽）以利創(chuàng)面恢復(fù)。

4.3 NF患者常處于高代謝狀態(tài)[8]，其基礎(chǔ)代謝率增加50%～150%，同時(shí)由感染引起的胃腸道功能紊亂可致代謝營(yíng)養(yǎng)障礙。故給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)或部分靜脈營(yíng)養(yǎng)有利于機(jī)體抵抗力的恢復(fù)。必要時(shí)間斷輸新鮮血漿、白蛋白、甚至全血。患者高熱時(shí)可物理降溫，退熱藥物應(yīng)用，疼痛劇烈時(shí)可使用鎮(zhèn)痛藥物。其他治療包括適當(dāng)使用抗凝劑或改善微循環(huán)藥物。免疫球蛋白的大量短期應(yīng)用以提高機(jī)體的非特異性免疫功能，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的治療。

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