癲癇持續狀態治療現狀

韋仕榮

（廣西河池市人民醫院神經內科，廣西 河池 547000）

1 癲癇持續狀態的定義

癲癇持續狀態（status epilepticus，SE）[1]，是指癲癇連續發作之間患者意識尚不恢復有頻繁再發或1次癲癇發作持續時間超過30min以上未自行停止，或2次發作間歇期意識不恢復者。Lowenstein等[2]建議對5歲以上的兒童及成人，采用可操作標準，即“全身強直-陣攣發作持續5min或5min以上或數次發作之間無完全的意識恢復，超過5min或5min以上，就應按照SE處理”。一次全身強直-陣攣發作很少超過2min[3]，如果持續5min以上，其自行中止的可能性很小，藥物干預很有必要，故將SE定在5min內，不僅符合絕大多數成人全身性強直-攣性發作（GTCS）的發作實況，也有利于對GTCS發作行盡早搶救。不同文獻報道的病死率差別很大，為3%～25%[4]，60歲以上老年患者病死率高。

2 癲癇持續狀態的分類

癲癇都可以發生持續狀態。其主要分類[5]：（1）原發性全身性強直-陣攣癲癇持續狀態：①強直-陣攣性SE；②強直性SE；③陣攣性SE；④肌陣攣性SE。（2）繼發性全身性強直-陣攣癲癇持續狀態：①由部分性起病的強直-陣攣性SE；②強直性SE；③微細的（Subtle）全身性強直-陣攣SE。（3）單純部分性：①部分運動性SE；②部分感覺性SE；③伴自主神經性或情感性癥狀的部分性SE。（4）非驚厥性SE：①失神性SE典型或非典型性SE；②復雜部分性癲癇狀態。

3 癲癇持續狀態的病因

癲癇持續狀態的病因往往與癲癇本身的病因密切相關或相同。

3.1 癲癇的病因

①原發性（特發性）：可能與遺傳因素有較密切的關系（約50%病因未明）；②繼發性（癥狀性）：主要包括先天畸形、產前期和圍產期疾病、高熱驚厥后遺癥、顱腦損傷、感染、中毒、顱內腫瘤、腦血管病、營養、代謝性疾病及變性疾病等。

3.2 癲癇持續狀態的病因

①已診斷癲癇的患者，停、減藥，代謝障礙，基礎疾病加重，其中癥狀性比原發性癲癇更多發生癲癇持續狀態，約5%成人癲癇患者有持續狀態發生，兒童10%～25%；②既往無癲癇者，常由急性腦病引起，最常見為腦外傷、腦血管病、腦瘤、急性中毒和代謝疾病、缺氧、發熱等。

4 癲癇持續狀態的治療

4.1 一般治療原則[6]

①選用強有力的、足量的抗驚厥藥物，力求一次投藥即達到控制發作；②常規吸氧，根據呼吸道情況必要時用氣管插管或氣管切開；③發作難以控制時，應插胃管排空胃內容物，防止嘔吐物吸入氣管；④維持生命功能，預防和控制并發癥，處理腦水腫，預防腦疝，及時治療酸中毒、呼吸循環衰竭、高熱、感染和糾正水電解質失調等；⑤積極尋找病因，進行針對性的檢查及治療；⑥發作停止后，應給予抗癲癇藥維持劑量，密切監護。

4.2 藥物治療[7]

①安定：安定靜注，10～20mg/次，每分鐘不超過2mg，直至終止發作或總劑量達20mg。兒童劑量：0.25～0.5mg/kg，兒童＜5～10mg/次（或每歲1～2mg），最大量＜10mg。安定100mg+5%葡萄糖液500mL，于12h內緩慢靜脈滴注，應用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降壓作用。不要肌內注射。目前國內以地西泮或地西泮+苯巴比妥作為控制驚厥發作的一線藥物[8]。②苯妥英鈉（DPH）：14～18mg/（kg·次），既往沒有用過苯妥英鈉者，成人一般可用500～1000mg/次，用注射用水或生理鹽水稀釋，每分鐘＜50mg，老年人及心肺有病者不要超過5～10mg/min，由于苯妥英鈉70%～95%與血漿蛋白質結合，只有10%左右具有抗癲癇作用，大劑量可導致心律失常，血壓降低，心臟傳導阻滯。苯妥英鈉靜注過程中需要密切觀察心率、血壓，控制發作的血藥濃度最好達14～23μg/mL。腦部達峰濃度需15～30min，因此可先用安定靜注，接著用苯妥英鈉，停止發作后改為口服或鼻飼。苯妥英鈉不影響意識有一定的優越性。③咪唑安定（咪達唑侖、速眠安、Midazolam）[9]：0.2mg/（kg·次），靜脈注射，一般用量5～10mg/次，控制癲癇發作后維持24h，0.05mg/（kg·h），過快過量可引起呼吸暫停，尤其是老年人。④氯硝安定（氯硝西泮）：1～4mg/次，靜脈注射，一般用量3mg/次，對75%各型SE有效。缺點：對呼吸及心臟抑制作用強。⑤勞拉西泮（氯羥去甲安定，Lorazepam，又稱羅拉）[10]：0.1mg/（kg·次），最大量不超過5mg，速度1～2mg/min，不能控制可15min后重復1次，不能肌內注射。⑥苯巴比妥鈉：靜脈注射，突擊劑量5～15mg/（kg·h），100mg/min，以后用0.5～5mg/（kg·h）維持24h，或0.2肌內注射，每隔4～6h 1次，24h總量＜35mg/kg，對腦水腫有保護作用，但對肝腎功能不全者慎用，影響意識。⑦阿米妥鈉：0.25～0.5用注射用水20mL稀釋，對呼吸抑制明顯，應緩慢注射，每分鐘不超過50mg，即1mL。⑧水合氯醛：10%水合氯醛20～30mL鼻飼或加等量生理鹽水保留灌腸，本藥比較安全。⑨副醛：作用強，較安全，在全麻前可試用。缺點：有刺激性奇臭。深部肌內注射0.2mL/（kg·次），一次不超過5mL。注射時要避開神經干，以免造成永久性損害。⑩利多卡因[11]：其他藥物無效時可用，維持時間短，但無呼吸抑制作用。開始100mg+10%葡萄糖液20mL靜脈推注，每分鐘10mg，再以100mg+10%葡萄糖液250mL靜脈滴注，速度1～2mg/min維持。德巴金[12]：對未經丙戊酸鈉治療的患者，要快速達到治療濃度。5～15mg/（kg·次），3～5min內靜脈注射。成人癲癇狀態負荷量，以后1～1.5mg/（kg·h），1000mg/h，維持不超過3d，癲癇狀態維持量，6mg/（kg·h），400mg/h，每天劑量9600mg。也可用800mg+5%葡萄糖液500～1000mL維持。對用過丙戊酸鈉的患者，用7mg/（kg·次），3～5min靜脈注射，用0.5～1mg/（kg·h），靜脈維持。以后改為口服。禁忌證：活動性肝病、家族性肝病、丙戊酸鈉過敏。

4.3 難治性癲癇持續狀態的治療

難治性癲癇持續狀態（refractory status epilepticus，RSE）是指若足量、規范使用一線及二線抗癲癇藥物，1h后仍不能控制驚厥發作，則為難治性癲癇持續狀態[13]，治療應可考慮使用全身麻醉，應在ICU監護下進行，并持續腦電圖和腦功能監測，隨時觀察麻醉下驚厥控制的情況，在驚厥控制后，至少維持2h，再緩慢撤藥。

常用藥物有：①硫噴妥鈉[14,15]：為快作用巴比妥類藥物，在其他藥物無效時試用。靜脈注射或肌內注射，開始緩慢靜注，每次劑量4mg/kg，少數可為8mg/kg，最大不超過10mg/kg；靜脈注射速度2～8mg/min或1mL/min。之后將硫噴妥鈉用10%葡萄糖溶液稀釋成1%～2%溶液，2mg/min滴注，至發作停止。本藥有較強的中樞性呼吸抑制的不良反應，硫噴妥鈉聯合機械通氣控制癲癇持續狀態快速、高效、安全。治療成功與否取決于SE的潛在病因及SE持續時間[16]。②異丙酚（propofol）：自90年代后期開始用于控制難治性SE，其療效逐漸得到重視，目前歐美的幾個SE治療指南中已經推薦其用于治療難治性SE[17]。用法：首先以100mg靜脈緩推，至少5min以上，然后以2mg/（kg·h）靜脈滴注維持。使用前必須做好呼吸、循環支持的準備。

4.4 若藥物治療仍不能控制癲癇發作，可考慮手術切除致癇灶以挽救患者生命。致癇灶定位需結合臨床癥狀、腦電圖、結構成像（MRI）及功能成像（SPECT或PET）結果進行綜合分析[18,19]。手術后仍需進行腦電圖監測，如腦電圖監測無癇樣放電，亦無臨床發作，仍需維持用藥服藥時間應超過2年。

總的來說，癲癇持續狀態，尤其是驚厥性SE具有較高的致殘率和病死率，預后與癲癇狀態持續時間的長短有較大的關系[20]，如發生后，必需及時救治。地西泮聯合苯巴比妥鈉控制SE發作仍是目前臨床救治的首選用藥；對需要觀察意識的SE患者，可選用丙戊酸鈉控制發作，療效肯定，有利于后續治療[21]；對常規治療無效的患者，咪達唑侖及異丙酚均可以有效控制發作，然后給予口服抗癲癇藥物長期維持，同時進行病因治療。癲癇持續狀態應該進行緊急處置，對生命體征及全身狀況進行監測，防治并發癥，盡早控制發作，長期維持治療。

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