重癥腦血管病治療探討

陸仁君

（湖南省澧縣人民醫院，湖南 常德 415500）

重癥腦血管病是指在腦血管疾病的基礎上出現感染、昏迷等嚴重系統并發癥，對患者生命構成嚴重威脅[1,2]，重癥腦血管病是神經內科較為常見的診療對象，也是重癥監護病房的工作重點之一。由于該病發病急、病情變化快、病因復雜、并發癥較多且較為嚴重，故臨床病死率及致殘率很高，且醫療費用昂貴。

1 重癥腦血管病的發病機制

重癥腦血管病對患者生命的威脅首先表現在腦血管病變本身對于呼吸循環系統的直接累及，當腦組織局部出現出血或者梗死等病變時，其病變組織及伴隨的水腫可對周圍組織形成壓迫或損害，如大腦半球以及小腦半球的病變可對腦干直接造成壓迫，另外小腦半球的病變還可引起枕骨大孔對延髓的壓迫；如蛛網膜下腔大量出血可直接損害呼吸循環中樞，其水腫帶來的嚴重顱內壓可導致腦疝的形成；其次腦血管病變引發的嚴重系統感染亦可對患者生命構成嚴重威脅，諸如肺部感染、腦心綜合征、上消化道出血、急性腎功能衰竭、高滲性昏迷、酸堿平衡失調及電解質紊亂等。腦血管病變越重，就越容易引發系統并發癥，系統并發癥反過來又會加重神經功能的損害，二者呈現互為因果的關系。

2 重癥腦血管病的救治原則

2.1 以挽救生命為首要救治原則

在面對重癥腦血管病患者時，救治的成功與否在于是否能夠挽救患者生命，所以首先應積極采取措施控制顱內壓并處理系統并發癥，其次才可考慮具體針對腦血管病的治療，如溶栓、抗凝等；如果通過保守治療患者嚴重的高顱內壓仍未能緩解時，必要時可通過切除病變組織進行手術干預。

2.2 遵循整體施治的原則

重癥腦血管病是一個涉及多系統的復雜病變，75%左右的患者均合并有其他系統疾病，因此在治療過程中，應在著眼于腦血管病變的基礎上整體的考慮患者的全身情況，綜合平衡腦血管疾病與并發癥以及各種并發癥之間的治療矛盾，如針對梗死部位進行的溶栓、抗血小板聚集以及抗凝治療與胃十二指腸出血之間的矛盾，腦出血與下肢深靜脈血栓之間的治療矛盾，脫水降顱內壓與心腎功能不全、機體電解質紊亂之間的矛盾，以及維持相對高血壓以便保證腦灌注量的治療與心功能不全之間的矛盾等，因此，在針對重癥腦血管病患者的治療過程中，應將一般治療原則與患者的全身情況進行綜合考慮，平衡輕重緩急，遵循整體觀念制定最優的救治方案。

2.3 正確預見病情演變的原則

腦血管病及其各個系統并發癥的發生與演變均具有一定的規律性，如腦干出血、蛛網膜下腔大量出血等急危重癥可在發病后的幾小時甚至幾分鐘內達到高峰，大腦半球出血或梗死可隨著腦組織水腫的加劇而引發腦疝，有些諸如短暫性腦缺血發作等起病癥狀較輕的腦血管疾病亦可逐漸加重演變成完全性卒中，進而危及生命，而全身各系統并發癥一般在腦血管病起病之后的數小時至數天內出現等。基于以上存在規律性的病理演變，臨床醫師在面對各種意外情況時，可根據演變規律形成成分的預見性，進行采取正確的預防措施。

3 重癥腦血管病的主要治療措施

3.1 緊急處理與快速診斷

首先應立即對患者給予暢通呼吸道處理，如清理口咽部異物以及呼吸道分泌物，吸氧等，病情較重者可采取氣管插管、人工輔助呼吸等措施；其次進行心電監護，動態監測患者心率、血壓以及血氧飽和度等指標，同時開通靜脈通道，必要時進行適當鎮靜、留置導尿管或者胃管等治療。在進行應急處理的同時，醫師應對患者意識水平、神經功能缺損程度以及心肺功能、血壓等癥狀體征進行迅速評價，并盡快完善顱腦影像、血常規、血生化、凝血功能以及心電圖等輔助檢查，以協助診斷。

3.2 降低顱內高壓

重癥腦血管病的救治關鍵即在于是否能夠及時、有效的降低顱內高壓[3]。常用的脫水降壓藥物有甘露醇、速尿、甘油果糖以及白蛋白等。其中甘露醇最為常用，且效果較為顯著；若患者出現腦疝形成跡象時，可改靜脈滴注為靜脈快速推注。甘油果糖藥效作用和緩，持續時間較長，并且可補充熱量，適用于伴有腎功能不全的患者。若單純使用脫水藥物而顱內壓控制不理想時，可考慮進行手術干預，包括血腫微創碎吸，去骨瓣減壓，腦室穿刺引流以及開顱行血腫、梗死組織清除術等。在進行脫水降壓的過程中，應密切監測患者電解質以及腎功能情況，一旦出現腎功能不全應立即停止使用甘露醇。近年來，有關亞低溫（28～34℃）腦保護的研究相繼見諸臨床文獻報告，根據大量的臨床基礎研究顯示，對腦損害患者實施亞低溫治療可明顯改善腦水腫，有效降低顱內壓，對腦組織具有肯定的保護作用。具體臨床應用時可采用局部低溫治療儀，對患者頭部進行局部降溫[4]。

3.3 維持相對高血壓

重癥腦血管病患者由于顱內壓的升高，機體為了維持足夠的腦血液灌注量，會相應地啟動自身的調節機制，使血壓隨之升高，但血壓過高又會加重腦出血以及腦梗死溶栓治療后的出血概率，因此腦出血后若血壓高于200/100mmHg，應首先進行降顱內壓治療，若效果不理想則應加用降血壓藥物，若血壓低于160/90mmHg，則無需進行降壓治療；腦梗死患者血壓高于220/120mmHg時，亦應進行降壓治療，同時應注意緩慢平穩地進行以防血壓過低，如腦梗死早期患者收縮壓控制在180～220mmHg，或舒張壓在1l0～120mmHg之間，則無需進行降壓治療。

3.4 控制肺部感染

在導致死亡的重癥腦血管病系統并發癥中，首要原因即是肺部感染。患者常因意識障礙或者吞咽困難，發生誤吸進而引發肺部感染。臨床一旦出現此類情況，應立即進行細菌培養，依據藥敏試驗結果選用針對性強的抗生素進行抗感染治療[5]。由感染所致的高熱現象，可給予物理降溫處理，如酒精擦浴、冰塊冰帽冰毯的使用等。

3.5 上消化道出血的對癥治療

由于上消化道出血的產生主要由于下丘腦功能紊亂所致，故當腦血管病變越靠近中線結構時，并發消化道出血的概率越大。上消化道出血的臨床癥狀有：嘔吐咖啡色液體、柏油樣便、腹部膨隆、腸鳴音減弱以及無明顯誘因的血色素貧乏等。其對癥治療措施有：①止血藥：生長抑制素、立止血、云南白藥等；②補充血容量：當出血量較大，患者出現休克，且血紅蛋白急劇降低時，可及時予以輸血以迅速補充血容量；③凝血酶口服或胃管注入；④去甲腎上腺素入冰鹽水口服或胃管注入。

3.6 心腎功能損害的治療

并發心功能損害也是導致重癥腦血管病患者死亡的主要原因之一，因此在發病早期就應密切監測患者心電圖、心肌酶譜以及肌鈣蛋白的變化，一旦出現心功能損害，首先應控制液體入量以減輕心臟負荷，同時針對心肌缺血、心律失常或者心功能衰竭等不同病情采取相應的對癥藥物治療。另外，既往基礎腎臟病變史、應急狀態下腎血管舒縮功能障礙、腎毒性藥物以及高濃度多巴胺藥物的使用等原因均可導致患者并發腎功能衰竭，對癥治療首先是停止甘露醇等腎毒性藥物的使用，其次應保持出入量平衡；如患者持續無尿，且出現血鉀升高、酸性中毒等情況時，可考慮進行血液凈化治療。

3.7 控制血糖

重癥腦血管病患者常繼發高血糖，嚴重時可并發高滲性昏迷甚至酮癥酸中毒，因此當患者血糖高于11.1mmol/L時即應給予胰島素治療，使血糖控制在8.3mmol/L以下為宜，同時應定時檢測血糖值，避免出現低血糖。

3.8 水電解質及酸堿平衡紊亂的處理

重癥腦血管病常由于腦部病變導致內分泌功能障礙，加之脫水利尿、嘔吐等因素導致的電解質丟失過多，或者攝入、補充不足等原因，致使出現低血鉀、高血鈉、低血鈉等電解質紊亂現象；另外，感染、缺氧所引發的代謝性酸中毒、二氧化碳潴留導致的呼吸性堿中毒以及過度換氣導致的呼吸性堿中毒等均可導致機體出現酸堿失衡。因此對于重癥腦血管病患者應密切監測電解質及血氣情況，液體攝入量應控制在合理范圍之內，盡量避免出現水電解質及酸堿平衡紊亂。

[1]李天榮.230例老年急性腦血管病急性期并發癥的治療分析[J].中國醫藥導刊,2008,10(8):1160-1161.

[2]趙蓮萍,凌雪英,高偉,等.三維梯度回波血管成像與PWI在缺血性腦卒中的應用研究[J].磁共振成像,2010,1(5): 371-375.

[3]趙念.重癥顱腦損傷的治療體會[J].中國醫藥指南,2009,7(3):10-14.

[4]鄧樹榮,譚勇明,梁濤,等.局部亞低溫對重癥腦血管病顱內壓及預后的影響[J].吉林醫學,2010,31(28):4898-4899.

[5]蔡姝萍,蔡姝娟.重癥腦血管病患者氣管插管和器官切開談培養及藥敏分析[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(3):64-65.