妊娠期糖尿病篩查治療對孕產婦及新生兒影響的應用研究

王 麗

（吉林省白城市醫院婦產科，吉林 白城 137000）

妊娠期糖尿病是導致新生兒異常的重要原因。使母兒并發癥明顯增加，它不僅關系到下一代的人口質量，同時也關系到孕產婦自身將來的生活質量。本次研究主要是針對孕婦進行篩查，以提高人口素質，降低異常新生兒的出生，減少糖尿病的發生并及時治療，母兒的預后將得到明顯改善，嚴重合并癥明顯降低。

1 GDM篩查的重要意義

妊娠期糖尿病是妊娠后才發生或首次發現的糖尿病，其發生率世界各國報道為1%～14%，對母兒均有影響。早孕期高血糖可使胚胎發育異常甚至死亡，流產發生率達5%～30%。胎兒畸形、早產、死胎和死產的發生率均高于正常孕婦。糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病發生率為正常婦女的3～5倍；其抵抗力下降，易合并感染；羊水過多的發生率較正常孕婦高10倍；巨大兒發生率明顯增高達25%～42%，難產、產道損傷、手術產的概率增高；易發生糖尿病酮癥酸中毒，威脅母兒生命安全。新生兒易出現呼吸窘迫綜合征及新兒低血糖，病死率較高。可見，妊娠期糖尿病對母兒存在嚴重的危害，及早診斷治療非常重要。但臨床上絕大多數的GDM及GIGT的孕婦無臨床癥狀，導致漏診或確診較晚而發生對母兒的影響。因此，對孕婦進行早期篩查妊娠期糖代謝異常并選擇最好的篩查方法、時間及診斷標準，以便及早確診GDM及GIGT，減少漏診。

2 GDM的篩查與診斷

GDM孕婦通常無明顯自覺癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易GDM漏診。目前，臨床上最廣泛應用的GDM篩查方法為50g葡萄糖負荷試驗（GCT）。正常者24～28周復查一次50gGCT，異常者及時行75gOGTT。對于高危人群24周50gGCT正常時，于32～34周重新進行50gGCT，方法經濟適用。隨機口服50g葡萄糖粉，服糖后1h后抽取靜脈血查血糖。血糖≥7.8mmol/L為50gGCT異常，應做75gOGTT。1h血糖≥11.1mmol/L的孕婦應首先檢查FBG，FBG≥5.8mmol/L即可診斷為GDM，不需再做75gOGTT。FBG正常者應盡早做75gOGTT。做75gOGTT前3d正常飲食，每日碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14h以后查FBG。然后將75g葡萄粉溶于200～300mL水中，5min服完。75gOGTT的標準：空腹及服糖后1、2h血糖分別為5.3mmol/L、10.0mmol/L、8.6mmol/L。對于篩查出來的GDM及GIGT的孕婦及時采取治療措施。

3 妊娠期血糖的控制

3.1 首先是飲食療法

治療方法取決于患者病情的嚴重程度。患者需要使用家庭用的血糖儀或血糖試紙，密切監測你的血糖水平。較好地計劃你的飲食可以幫助你把血糖控制在你滿意的范圍內。針對飲食上的調整首先是要調整熱量的攝入，使體質量不至于過分增加或減少（妊娠前3個月和后6個月中體質量變化不應＞1.816kg/月）。按理想體質量標準，以每千克體質量126焦爾熱量開始。糖尿病孕婦的飲食應當包括50%的碳水化合物，75～100g的蛋白質，并鼓勵多攝入天然纖維素。每天將飲食規定攝入熱量分為三餐及三次餐間點心，以避免夜間及餐前的低血糖。第二，要謹慎處理低血糖，盡量不要過分糾正低血糖以免造成反跳性高血糖癥。對于中等程度癥狀的患者，可給230g橙汁或牛奶；當血糖值＜60mg/dL時，給10g速效碳水化合物（如葡萄糖或約115g牛奶）。對于反應嚴重，甚至出現昏迷的患者，要隨身攜帶糖制劑。護理人員也應適當掌握一些應急措施。同時，定期將相關的信息反饋給主治醫師是非常必要的。據患者體質指數及勞動強度，以保持孕婦理想體質量為宜。三大熱能營養素所占比例分別為碳水化合物50%～60%，蛋白質15%～20%，脂防20%～30%。據此定量配制食譜，餐次分配按三餐兩點，均計算在1d總熱量之內。若患者仍感饑餓，可指導其分餐，也可適量加用去油肉湯、煮三次菜、黃瓜、西紅柿等。制定食譜的同時對患者進行營養咨詢和宣教，以配合飲食治療。食物選擇：主食選用大米、三合面、燕麥、蕎麥等，蛋白質多選擇魚、禽、蛋、奶、瘦肉類、大豆及其制品等優質蛋白（應占1d總蛋白質攝入量的50%以上）。忌用肥肉、油炸食品及糖果、點心等甜食，烹調用油選擇植物油，每日供應足量低糖蔬菜，如黃瓜、西紅柿、大白菜、小白菜、油菜、菜心、卷心菜、蘑菇等，血糖控制達標時可適量供給水果。約80%左右的GDM通過調節飲食可使血糖維持在理想水平。它的前提應保證供應給母兒的足夠營養，還應預防饑餓性酮癥酸中毒的發生。熱卡按25～35Kcal/kg計算，因孕前體質量、孕周、胎兒大小、血糖水平不同需綜合考慮，其中，碳水化合物占50±%，蛋白質30±%，脂肪20±%，中心環節為少量多餐制，使血糖保持相對穩定水平并可減輕胰島β細胞的負擔。膳食中應有纖維素并補充維生素和微量元素。必須做到平衡地攝入蛋白質、脂肪和碳水化合物，提供適量的維生素、礦物質和能量。（計劃中只能含極少量或不含糖果）為了讓血糖水平穩定，必須注意不能漏餐，尤其早餐一定要吃。

3.2 胰島素應用

飲食調整3～5d后，在孕婦不感到饑餓的情況下，測定孕婦24h血糖，包括夜間12h血糖，三餐前及餐后2h血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大于孕周者應及時加用胰島素。目前，常用的胰島素為人工合成的人胰島素，孕婦應用不宜產生抗體。血糖控制正常后，仍連續監測血糖，根據血糖監測結果及時調整胰島素的用量，應避免治療過程中發生低血糖。

3.3 運動療法

2型糖尿病孕婦以及GDM者進行適當的運動，能增加機體對胰島素的敏感性，同時促進葡萄糖的利用，對降低血糖有一定幫助，尤其對胰島素治療不敏感的肥胖孕婦更應該在餐后進行一定的鍛煉。運動持續時間不宜太長，一般20～30min，選擇比較有節奏的運動項目，如散步等，避免進行劇烈運動。先兆早產或者合并其他嚴重并發癥者不適于進行運動。

4 加強孕婦及胎兒的監測

目前，采用簡易血糖儀測定毛細血管血糖代替靜脈血糖檢查，該方法簡單、痛苦性小，孕婦能在家自行監測血糖，所有糖代謝異常孕婦均應動態嚴密監測血糖的變化。嚴重糖尿病患者，尤其并發有微血管病變者，需定期監測尿蛋白、腎功能、眼底檢查、血脂測定等。妊娠20～22周超聲檢查胎兒心血管和神經管系統，除外胎兒嚴重畸形。妊娠28周后，每4～6周復查一次超聲，主要用于監測胎兒發育和羊水情況。GDM血糖控制理想，妊娠周數準確，孕38周以后終止妊娠者，胎兒肺發育已成熟，不必在終止妊娠前進行羊膜腔穿刺。妊娠期血糖控制不理想者，尤其因各種原因需要提前終止妊娠者，為防止新生兒發生RDS，應在計劃終止妊娠前48h行羊膜腔穿刺，測定胎兒肺成熟度，并同時在羊膜腔內注入地塞米松10mg，促進胎兒肺成熟。大多數母嬰均能愈后良好。

5 效果及結論

我們通過對臨床1160例孕產婦進行系統的GDM篩查結果表明：對其10例GDM患者進行為期1年的跟蹤治療，6例GDM 50gGCT 7.9mmol/L、兩次空腹血糖5.9mmol/L。經過飲食、體育鍛煉（堅持每天30min有氧運動如走路、上樓梯等）治療后孕期及產程順利，新生兒出生體質量在3500～3900kg，產后1年內未用任何藥物FBG5.50mmol/L，餐后2h血糖6.2mmol/L。3例在孕24周測得50gGCT11.4mmol/L、空腹血糖6.2mmol/L，孕期即給予胰島素、飲食、運動（堅持每天30min有氧運動如走路、上樓梯等）相結合的方法治療，產時、產后均未發生母親及新生兒并發癥，產后1年內未用任何藥物血糖仍控制在正常范圍（空腹血糖5.5mmol/L、餐后2h血糖6.8mmol/L）。有1例于孕25周時通過超聲波檢出腦積水伴脊柱裂畸形兒隨即行中期引產，及時中斷了病殘兒的出生，避免了給家庭及社會帶來的負擔。其母親產后經過我們的預防糖尿病指導，血糖也控制在正常范圍內。對以上10例篩查對象的跟蹤治療、隨訪，我們的新篩查方法可做到早發現、早診斷、早治療，可以獲得安全、經濟、方便的治療方法，降低治療成本，減少母嬰并發癥獲得良好的妊娠結局。

對于GDM的篩查，我們采用的不是單一的方法。而是針對不同的個體采用不同的方法，再對不同的結果進行下一步的篩查。近兩年對1600余例孕婦進行了篩查，發現GDM的孕婦積極給予對癥治療以及出院后的生活指導，使她們大幅度的降低了糖尿病的發生率。對發現畸形兒及時終止妊娠，對低血糖兒等給予及時對癥處理，使新生兒得以正常的生長發育。經過兩年多的臨床應用研究，我們已經形成一套獨特的系統的篩查方法，值得廣泛推廣和應用。