胸部損傷臨床治療分析

刁秀軍

（山東省菏澤市鄆城縣人民醫院外二科，山東 菏澤 274700）

胸部損傷多由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷，常常并發合并傷如腹部損傷。胸部損傷，根據是否穿破全層胸壁包括胸膜，造成胸膜腔與外界溝通，而分為閉合性和開放性兩大類?；颊叱３霈F呼吸困難、發紺、煩躁不安等癥狀，如搶救不及時，常威脅生命。本文回顧性分析鄆城縣人民醫院收治的54例胸部損傷患者臨床資料，旨在提高該類疾病的診治水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

54例病例均為2007年6月至2010年6月到鄆城縣人民醫院診治的胸部損傷患者，其中男32例，女22例。年齡19～68歲，平均43.6歲。致傷原因：交通事故傷29例，擠壓傷11例，銳器傷7例，墜落傷4例，其他傷3例；單純性閉合性損傷45例，開放性損傷9例；合并肺裂傷2例，肺挫傷36例，合并肋骨骨折5例，合并雙下肢骨折13例，合并腹部損傷剖腹手術21例，合并顱腦損傷9例。就診時間在傷后15min～4d。

1.2 輔助檢查

患者入院后迅速進行全面體格檢查，在確保生命體征安全情況下，進行相應的輔助檢查。迅速抽血檢查血常規、電解質及凝血四項指標等，行胸部X線、CT、胸腹部B超檢查，必要時行頭顱及腹部CT檢查。如果發現有胸水或腹水患者，應按照要求立即行胸穿或腹穿檢查，抽取胸水或腹水，送檢驗科檢查，以便更多了解胸腔內的損傷及復合傷情況，隨時做好手術準備。

1.3 治療方法

胸部損傷常合并肋骨骨折，應及時行胸帶固定，如果發現有肺損傷和挫傷，應及時修補或肺葉切除；血氣胸者，根據損傷情況，予以胸腔閉式引流或胸穿；連枷胸合并肺挫傷嚴重者給予呼吸機輔助呼吸，必要時予以氣管切開；并給予抗休克治療，控制補液量。根據損傷原因及時剖胸探查并止血；腹部損傷給予剖腹探查，發現肝脾破裂的及時由相關科室處理，開放性創傷者予以清創、縱隔氣腫引流、剖胸探查并止血、肋骨內固定術、膈肌修補術或心臟修補。食管破裂者行可取式食管支架安置術。如合并顱腦外傷昏迷應及時轉神經科處理。

2 結 果

經積極治療本組資料54例胸部損傷患者中，治愈出院52例，治愈率96.3%；死亡2例，病死率3.7%。死亡原因：1例因多器官功能衰竭綜合征（MODS）而死亡，1例死于急性呼吸窘迫綜合征合并顱腦損傷。

3 討 論

發生胸部外傷后，臨床上容易造成嚴重的呼吸和循環功能紊亂，故早期對胸部創傷做出正確、及時的處理是提高患者治愈率、生存率的關鍵。其主要癥狀是胸痛，常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時加劇，尤以肋骨骨折者為甚。其次是呼吸困難，疼痛可使胸廓活動受限，呼吸淺快。如氣管、支氣管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫傷后產生出血、瘀血或肺水腫，則更易導致和加重缺氧和二氧化碳滯留。肺爆震傷后，多咯出泡沫樣血痰，胸膜腔內大出血將引起血容量急劇下降。胸部損傷的患者大多病情較重，如果診治不及時，可致嚴重后果，甚至死亡[1]。因此，對于胸外傷患者必須仔細檢查，全面了解病情，并迅速做出判斷，分清主次，及時治療，發現問題及時處理，做好合并傷的診治和并發癥的預防。主要處理原則有：①肋骨骨折處理：單純肋骨骨折可采用保守觀察治療，給予止痛，胸帶固定等對癥處理，預防并減少并發癥的發生。多根多處肋骨骨折患者可因胸壁軟化產生反常呼吸和縱隔擺動，導致呼吸循環障礙。因此，應用切開肋骨內固定，效果很好。它可能快速恢復胸廓的完整性，及時糾正反常呼吸及縱隔擺動[2]。本組資料有5例為肋骨骨折，其中3例行內固定治療。②合并血氣胸的處理： 胸外傷合并血氣胸的較多，少量血胸或氣胸一般不做特殊處理，但要密切觀察，及時復查，必要時行胸腔閉式引流。引流后，要及時觀察引流后的效果，血液及氣體的引流量。對于經輸血等治療后，休克仍不能糾正，胸管引流量＞150mL/h，氣體大量溢出，肺組織不能復張的患者要及時行開胸手術，以免延誤搶救時機[3]。因此，及早行胸腔閉式引流，對改善呼吸循環狀況，防止凝固性血胸和膿胸有重要意義。③肺挫裂傷的處理：輕度肺挫裂傷可經保守對癥治療而痊愈，嚴重肺挫裂可致大量出血和持續性漏氣，甚至發生張力性氣胸，休克多見，保守治療往往難以治愈，應及時手術治療，根據具體情況行肺修補、肺段或肺葉切除術。本組資料有38例發生肺裂傷或肺挫傷，其中有21例行肺修補、肺段或肺葉切除術，均取得良好的療效。創傷性濕肺是胸部損傷中較嚴重的合并癥，與肺和支氣管直接損傷以及胸部損傷后的神經反射作用及排痰不暢等因素有密切關系。④保持呼吸道通暢：嚴重肺挫傷氣管內有血液、滲出液及分泌物等潴留、堵塞，排痰功能減弱。鼓勵或者協助清醒的患者進行有效地咳嗽、咳痰，及時清除口腔、呼吸道內痰栓、血痂及嘔吐物。以減少肺不張的發生。對浮動胸壁應進行有效地胸壁外固定。有嚴重呼吸困難者應給予氣管插管、氣管切開，及時吸痰，甚至應用呼吸機。⑤及早預防急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）的發生，嚴重胸外傷常造成廣泛的肺挫傷，使肺毛細血管受損、血管通透性增高，從而產生肺泡和肺間質出血和水腫。易導致ARDS的發生，其常被胸外傷及其合并傷的癥狀所掩蓋而不易被發現，臨床特征是進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥，常造成序貫性多器官功能障礙綜合征，是造成患者死亡的主要原因之一[4]。盡量限制水分及晶體液輸入，適量應用白蛋白、血漿、全血，早期使用呼吸機支持，ARDS一旦發生，除積極治療原發傷外，關鍵是消除肺水腫和恢復萎陷及功能。本組資料有一例發生ARDS，因并發顱腦損傷而死亡。

總之，胸部損傷患者易引起多發肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷等，并引發呼吸困難和循環障礙、急性呼吸窘迫綜合征等，如果處理不及時常有生命危險，應及時進行檢查和救治，并嚴密觀察病情的變化，做出正確的處理，才能提高搶救成功率。

[1]韓培金,邢振波,邵軍喜,等.胸外傷治療148例[J].臨床醫學,2010,30(10)： 103-104.

[2]何勇,符純川,寇烤.胸部損傷臨床治療體會[J].黑龍江醫學,2011,35(1)：35-36.

[3]胡冬煦,羅萬俊,胡鐵軍.胸心外科診療手冊[M].北京：人民軍醫出版社,2005： 2-3.

[4]何忠杰.白金十分鐘-論現代搶救時間新觀念與臨床研究[J].中國急救醫學雜志,2004,24(10)：45-46.