22例閉合性腎損傷的診斷和治療

董小華

（四川省井研縣中醫院外科，四川 井研 613100）

據文獻統計，腹部臟器損傷中，腎臟損傷占8%～10%，其中超過50%以上為鈍性閉合傷。搜集整理2006年1月至2010年6月間四川省井研縣中醫院收治閉合性腎損傷資料完整者共22例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男性16例，女性6例；年齡6～75歲，中位年齡41.5歲。其中左腎損傷13例，右腎9例。致傷原因：車禍傷13例，跌落傷5例，鈍物挫傷3例，病理性腎損傷1例。同時合并其他臟器損傷8例，其中顱腦損傷者3例，肺挫傷2例，肝、脾等腹腔臟器傷3例，肋骨4例，脊柱壓縮性骨折3例，骨盆骨折2例。肉眼血尿12例，實驗室檢查鏡下血尿4例，無血尿者6例。患者全部有傷側腰部疼痛感，伴有觸痛、叩擊痛，個別嚴重患者有腎區飽滿觸痛，并發循環障礙9例，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張4例。

1.2 診斷與治療

1.2.1 診斷及分類

依據：①患者外傷史和部位、臨床表現、體征等；②影像學檢查了解腎損傷程度；③血尿以及尿常規檢查結果可以初步確立閉合性腎損傷診斷。本組經超聲檢查20例，發現有不同程度、不同性質的腎損傷14例（70%）；行CT檢查18例，發現傷情16例（88.9%），其中腎挫傷5例、腎裂傷4例、腎碎裂傷4例、腎橫斷傷1、被膜下血腫2例。并發肝破裂2例，脾破裂1例。參照美國創傷外科協會（AAST）器官創傷嚴重程度定級標準（2001）分級：Ⅰ～Ⅴ級分別為2、5、4、7、4例。

1.2.2 治療方法

本組Ⅰ～Ⅲ級腎損傷11例，根據具體病情，其中9例保守治療，要求患者絕對臥床休息2～4周，密切監測血壓、脈搏、血氧飽和度等指標，同時觀察腹部體征及腎區體征，合理給予抗生素，適當應用止血藥物；2例手術探查，行腎修補術。Ⅳ、Ⅴ級11例中保守治療2例；行腎修補術2例；行腎修補+腎部分切除術2例；腎切除者5例（含病理性腎損傷1例），其中1例術中腎切除并完成脾切除，術中、術后予以輸血、補液等綜合治療；對合并骨折病例由骨外科參與作相應處理，合并顱腦傷和肺挫傷各1例，經腦外科、內科主任會診后保守治療。

2 結 果

保守治療者，于1～2周左右尿液清亮，腹部體征及腎區包塊多于1周左右縮小并逐漸消失；手術治療10例，切口愈合均良好，無并發感染。22例均痊愈出院，無死亡病例。15例進行隨訪，隨訪時間6～12個月，其中超聲復檢15例，CT平掃及/或增強檢查11例，發生腎萎縮1例，腎周局限性積液1例。

3 討 論

3.1 腎損傷類型

腎損傷一般分為閉合性腎損傷和開放性腎損傷兩大類。閉合性腎損傷程度、類型按Peterson分類：分為輕度傷（挫傷及小裂傷）、中度傷（裂傷）、重度腎損傷（碎裂傷及腎蒂傷）三種。按照AAST標準腎創傷分為V級：Ⅰ級～Ⅴ級，各級均可見肉眼血尿或鏡下血尿能異常，腎臟損傷按級別不同可包括包膜下血腫、實質撕裂傷、集合系統或腎動脈或腎靜脈損傷等。在臨床實踐中，我們主要采用AAST分級標準，該標準能準確診斷腎損傷程度，對于制定治療方案及并發癥預防更具有指導意義。值得注意的是，實際工作中，腎損傷者常伴有其他臟器的損傷，臨床醫師應全面分析、考慮，做出科學、全面傷情評估，制定周全的治療方案。

3.2 腎損傷診斷

依據受傷部位、臨床表現特別是血尿、生命體征的改變、超聲及CT的發現閉合性腎損傷的診斷還是容易的。其中腰部外傷史和血尿是重要線索。一般情況下，血尿的程度、持續時間與腎損傷的程度密切相關，腎臟損傷程度越重，肉眼血尿血色就越濃。但也有例外，輸尿管斷裂或出血后，血凝塊可堵塞輸尿管；嚴重的腎蒂損傷也可以見不到肉眼血尿，但患者卻進入休克狀態，這說明血尿程度并非完全與腎損傷程度相吻合，單憑血尿程度來判斷腎損傷的程度并不一定可靠。在臨床實踐中，高度可疑腎損傷的，而又無肉眼血尿者，應特別加以小心，應密切觀看病情，并結合相關其它檢查結果加以分析。閉合性腎損傷程度的判斷必須依靠影像學檢查，超聲對傷腎的觀察較為理想，其最大優點是方便、快捷、無創傷，可作為急診腎損傷患者的首選篩查方法。CT平掃及增強檢查的合理應用，使得其對腎損傷的定性診斷和分類、分級準確率達100%，已成為診斷腎損傷的重要影像學檢查手段。它能夠準確地顯示腎外傷的情況以并能很好觀察鄰近器官的狀況。本組通過CT檢查者其陽性率高達88.9%。我們目前首選CT作為明確腎損傷的診斷及病情程度的判斷。

3.3 腎損傷治療

腎損傷治療主要有保守治療，外科手術治療，介入治療（即選擇性腎動脈栓塞）等。閉合性腎損傷的治療方法取決于損傷的程度及并發癥的情況。處理腎外傷的關鍵是根據CT等影像檢查結果進行準確分級，科學判斷病情，及早制定治療方案。閉合性腎損傷的治療目的及原則是最大程度地保護有功能的腎組織，盡量減少腎切除。對輕、中度閉合性腎損傷采取保守治療是完全必要的、可行的。據文獻總結，AAST Ⅲ級以下腎損傷比較公認的治療是保守治療。泌尿外科醫師爭論的焦點是重度閉合性腎損傷選擇保守治療還是外科手術治療，以及如何把握手術時機而不耽誤患者病情。我們的體會與有些文獻的見解一致，就是對腎損傷患者，只要患者血壓、脈搏等生命體征平穩，尿量接近正常，那就可以采取保守治療；但對血壓、尿量易波動，經輸血補液好轉后又降低者應加以注意，及時考慮手術治療的必要性。Ⅴ級腎損傷的病例，因腎臟粉碎性損傷或腎蒂損傷，腎功能無法正常恢復，是手術探查的絕對指征。

我們總結的經驗為，閉合性腎損傷腎臟探查時應考慮以下幾個方面：①伴有有腹膜炎表現的；②經積極輸血、補液后休克不能改善的；③對于重度閉合性腎損傷有尿外滲、腎周血腫，且合并滲出性腹腔內積血、積液的，多伴有腹膜炎體征，可先采取保守治療，密切觀察，必要時手術探查。本組2例Ⅳ級腎損傷有腹膜炎體征，但血壓相對平穩，在嚴密地監護下經保守治療最后痊愈。

對較嚴重的腎損傷，必須隨時注意密切觀察病情變化，保守治療中有以下情況者應手術治療：①病情逐漸或突然加重、血壓不穩或持續下降、經搶救仍無好轉趨勢或休克始終不能糾正的；②血尿48h仍末見減輕、消失，或雖停止卻又再次出現嚴重血尿的；③腎周血腫范圍明顯增大，血壓明顯降低；④廣泛發生尿外滲或感染情況的；⑤在治療中發現合并腹腔臟器損傷，腹膜炎體征明顯。我們認為準確掌握手術適應證，保守治療是有效和重要的治療方法。但也應適時手術治療，減少腎切除的機會。