應用砂仁治療3例手足逆冷癥療效觀察

欒永紅

砂仁是熱帶和亞熱帶姜科植物的果實或種子，是中醫常用的芳香性藥材之一。目前藥用砂仁主要有3種，而以廣東陽春縣所產最為地道，且入藥后療效比較顯著。砂仁始載于《藥性論》，在我國已有1300多年的應用歷史，在歷代本草著作中均有記載。砂仁一般生長在氣溫偏高的潮濕地帶，其香氣濃郁，味辛性溫，傳統用法認為其對濕凝氣滯、虛寒吐瀉、胎動不安等有很好的療效。近代動物實驗表明，其有增進腸道運動、抑制血小板聚集、抗潰瘍、抗炎等藥理作用。近年來，筆者從其臨床配伍應用上偶有心得，試以3個臨床病例為例，于手足逆冷癥做一討論。

案1:陳某，男，63歲，教師，患小腦萎縮、右側腔隙性腦梗、帕金森 2年許，2010年10月就診。主訴:漸進性手足無力，大便難下數年，腰背痛、畏寒，尤其手足冰冷，冬日更甚。查:形體消瘦，弓背垂瞼;表情遲鈍，舌質粉紅，舌體肥大，無齒痕;脈滑且大，長過三部，右勝于左。曾服中藥湯劑效微，臨床印象為氣陰不足，筋脈失養。

病例分析:患者動作遲緩，軀干屈曲，四肢無力，按《內經·生氣通天論》“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”之論，應為中醫痿證，而痿證多為五臟受灼，日久，或為肺腎陰虛，或為肝腎陰虛。患者聲音啞怯，言必嗽痰，且偶伴垂涎，明顯氣陰不足兼有痰濕，應病在脾肺肝腎四臟。《臨證指南醫案·痿》指出:“肝主筋，肝傷則四肢不為人用而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能濡養筋骨，肺主氣，為清高之臟，肺虛則高源化絕，化絕則水涸，水涸則不能濡潤筋骨。”以《格治余論·脈大必病進論》“其病得之于內傷者，陰虛為陽所乘，故脈大，當作虛治之”之論，此患者應手之脈象應是其本虛之佐證，由此也知患者的一派畏寒厥逆之象，應為病久陰虛極無以化陽而致陽虛之故。

治療原則為補肝益腎、潤肺健脾。基本處方:砂仁6g，其他藥物主要有生熟地、白芍、歸尾、龜板、麥冬、牛膝、枳殼、五味子、栝樓、生芪、石菖蒲。7劑水煎服，其后隨癥變化加減。

處方分析:《丹溪心法·痿》有“痿證斷不作風治，而用風藥。”《內經·痿論》明確指出:“五臟使人痿”，“治痿者獨取陽明”，“陽明者，五臟六腑之海”。“取陽明”，既益脾胃又清濕熱，是治痿之根本法則;又由于其肝腎陰虛，所以配伍補益肝腎之陰的藥物也是常法。

砂仁在這里主要是用其“潤腎達下”、“合和五臟”的作用。李時珍在《本草綱目》中有記載:“腎惡燥，以辛潤之，縮砂仁之辛，以潤腎燥。”還有“縮砂屬土，主醒脾調胃，引諸藥歸宿丹田，香而能竄，和合五臟沖和之氣，如天地以土為沖和之氣，故補腎藥用同地黃丸蒸，取其達下之旨也”。此病本應熱多寒少，但此患者已陰損及陽而見寒象，所以不能再妄投涼藥，隨癥加減藥物時，均配伍應用砂仁。一則砂仁本身性溫，不致傷陽;二則砂仁行氣，防止過補成膩，且力緩不致傷陰;三則砂仁可引補藥下行，使肺胃之陰下潤肝腎。服藥2個月，卻偶獲患者多年之厥逆癥狀消除的效果，出現陰虛表象且脈證相符。隨之便以“瀉南補北”之法為主譴方用藥。

案2:白某，女，54歲，教師，因左側踝關節骨折5個月后仍活動不利、跛行，2010年9月就診。主訴:2月中扭傷，幾日后做外科固定治療，月余去石膏行康復鍛煉，現足踝關節仍活動受限，尤其上下臺階困難，每于活動后減輕……從年輕時即手足冰冷，極度畏寒。查:形體肥胖，左外踝部漫腫、色暗……舌質暗，有齒痕，苔白;脈沉細滑，雙尺無力。曾用中草藥煎服及調敷，臨床印象為寒濕凝滯、氣血不足。

病例分析:患者局部筋骨受傷，致經絡痹阻、氣血不暢，加之素體陽虛、痰濕、營血不足，臥床數月，又礙傷氣血，而致濕滯寒凝。因寒性收引，濕性重著，故患者總有困緊、運動不隨之感，因“少動升陽”，故每于晨起最差，而稍動后減輕。《醫宗必讀·水腫脹滿》有“陽證必熱，熱者多實;陰證必寒，寒者多虛”之說。《醫學入門》同時指出，外感邪氣者多為陽證，內傷正氣者多為陰證。此患者體形豐碩卻又明顯畏寒，外踝漫腫，皮溫冰冷。實是本虛，借閃挫之機，形成血瘀之標，最宜用溫散活絡之法。

治療原則為溫陽補血、化濕透邪，基本處方為砂仁9g，其他藥物主要有熟地、鹿角膠、茯苓、麻黃、木瓜、牛膝、桂枝、白芥子、伸筋草、紅花。7劑水煎服，其后隨癥變化加減。

處方分析:《景岳全書·腫脹》指出:凡腫責之于脾、肺、腎，其本在腎，其制在脾。所以用熟地、鹿角膠滋補陰血，填精益髓為首;茯苓、木瓜健脾化濕，舒筋活絡;桂枝入營、麻黃入衛、白芥子引皮里膜外，溫寒散結，透邪達表，共建散解之功。簡而言之，就是填陰精、行氣血、開腠理、解寒凝。

1味砂仁在此，主要是用其“能利三焦”的“升降之功”。張山雷說:“縮砂蜜，雖辛溫能升，未嘗不治中、下二焦之氣，尤以專治肝腎為特長。”因為患者寒濕體質，困厄陽氣，也使三焦決瀆失司。用砂仁一則引熟、鹿二藥歸腎;二則防止補陰藥滋膩助濕，更關鍵的在于砂仁有通利三焦、“破滯解結”、“直下通瘀”的功能。《開寶本草》說:“砂仁氣辛，雖似溫升，而開泄下降是其本色。”服用15劑后，偶得手足溫和之效，患者也自覺畏寒漸輕而減衣且證情大減。在內瘀外透之后，再用桃紅等活血通絡藥物進行調理。

案3:王某，女，18歲，學生，因月經不調、頭暈頭痛于2011年3月就診。主訴:自幼頭痛、腹痛時作，畏寒，幾乎四季手足冰涼，秋冬更是冰冷徹骨，偶覺手足心熱。近日來又發下肢骨節痛、筋僵。查:頭枕部隱見花白發，唇甲色淡，面色白……舌質淡嫩，苔薄白潤;脈細略數，雙尺弱。臨床印象為稟賦不足，脾腎兩虛。

病例分析:患者因胎稟不足，氣血不充而形氣薄弱，精虛無以化氣，氣虛無以行血，加之高考在即，學業繁重，又耗奪精血，本就經至無期、量少色淡的現象更因勞倦不顧、飲食失節而加重。《醫方考》有言:“人之身，氣血而矣。氣者百骸之父，血者百骸之母……氣旺則百骸資之以生，血旺則百骸資之以養。”此患者為一派不足之象，應從血求之。基本處方:砂仁3g加熟地、芍藥、桂枝、龜板、生芪、女貞子、天麥冬、黃柏、甘草3劑水前服，其后隨證變化加減。

處方分析:方中主要應用脾腎經藥，是基于《醫宗必讀·虛勞》:“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五藏六腑，莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二藏安和，一身皆治，百疾不生”之理，又考慮中醫學強調天人相應，因而在入脾腎經藥物中又以滋腎陰藥為多。《醫方考》言:“氣、血，人身二儀也。天地之道，陽常有余，陰常不足，人與天地相似，陰血難成而易虧。”，所以，對于天稟不足者應重用滋腎陰藥。

1味砂仁在這里，主要是因為其“暖胃養腎”、“和中之品”。砂仁是入脾、胃、腎經藥之氣藥，《玉楸藥解》:“和中之品，莫妙如砂仁，沖和調達，不傷正氣，調理脾胃之上品也。”患者天稟不足，脾胃力瘥，自然樞軸難轉，中氣不旺，有礙后天補養。砂仁性溫，最為適合，一則可使升降復職，清濁得位;二則如《新編本草》所說:“能輔諸補藥，行氣血于不滯也。補藥味重，非佐之消食之藥，未免過于滋益，反恐難于開胃，入之砂仁，以蘇其脾胃之氣，則補藥尤能消化，而生精、生氣，更易之也。”此患者體質薄弱，不耐竣厚藥力，砂仁最好，用3g～5g，即合“止可為佐使，以行滯氣，所用不可過多”之經訓;三則同樣是使其引熟地、龜板等藥入脾腎經，溫脾養腎。將養2月多，3個月時月經正常且手足冰冷好轉。

自古砂仁就是理氣良藥及調味佳品，在歷代本草經集中也都有極明細的記載。如《湯液本草》:“縮砂，與白檀、豆蔻為使，則入肺;與人參、益智為使，則入脾;與黃柏、茯苓為使，則入腎;與赤、白石脂為使，則入大、小腸。”《醫林纂要》:“潤腎，補肝，補命門，和脾胃，開郁結。”《藥性論》:“主冷氣腹痛，止休息氣痢，勞損，消化水谷，溫暖脾胃”等等。在上述3個完全不同的病例中，筆者對砂仁的藥物應用偶得一點溫脾暖腎、改善厥逆的心得。需要說明的是，砂仁在所配伍的方藥中，都采用了同時煎煮的方式，大概也是因于此。砂仁的潤補和引經作用更利發揮，這還有待于更豐富的實踐和更深入的研究。