頑固性胸水治驗1例

張立山，戴雁彥，王彥敏

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

田氏，男性，64歲，湖南湘西自治州人，2009年11月30日因反復喘憋6年就診。2003年出現雙側胸腔積液并反復發作，于湖南湘西州醫院反復抽胸水，診斷為頑固性胸水，抗結核及口服利尿治療效果不佳。2009年3月23日來北京協和醫院查胸部，CT結果為雙肺多發肺動脈狹窄、擴張及閉塞，慢性肺栓塞后遺改變不除外，左上肺、下肺靜脈狹窄，雙肺多發肺大泡，雙上肺多發索條結節影，右下肺背段片影，升主動脈擴張，心包積液、雙側胸腔積液，左下肺壓縮性肺不張，雙側葉間胸膜增厚。在協和醫院住院診治未明確診斷，給予服利尿藥（速尿20mg，qd，氨苯喋啶 50mg，bid），同時間斷抽水，初始每 2月抽水2次，漸至每10d就需抽水1次，否則胸悶難忍。來診時形體消瘦，面色黑，口干，大便正常，別無明顯不適，舌淡紅苔薄白，脈細弦。診斷為懸飲（飲停胸脅），治宜肅肺利水、降氣化痰。方藥：川椒目10g，栝樓皮 12g，陳皮 10g，清半夏 10g，葶藶子 30g，桑白皮 20g，蘇子 10g，白蒺藜 10g，茯苓 12g，丹參12g，皂角刺3g，三棱5g，生姜3片。7劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。

二診：12月10日。復診時自覺胸水增速較前減慢，既往10d需抽水，否則胸悶憋氣，來診以來無憋氣，大便可，夜間口干，夜尿4次，舌淡紅苔根部薄膩，脈細弦，前方加白芥子6g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。三診：12月17日。距上次抽水已經20多日，自覺無明顯胸悶，大便可，口干減，舌淡苔膩，脈沉細弦，前方繼續服用。7劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。四診：12月24日。距離上次抽水已經29d，無胸悶，口干減，舌淡紅苔薄膩，脈沉細弦。前方加大棗10g，4劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。五診：12月28日?？诟蓽p輕，無胸悶，B超：左側第7到9肋間可見液性暗區，最深處9.8cm，距體表2.0cm，右側第8到9肋間液性暗區，最深處6.3cm，距體表2.0cm。大便正常，食納一般，舌脈如前，于北京胸科醫院左側胸腔抽胸水750ml，11月30日方加大棗10g、黨參 6g、大腹皮10g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。

之后病人春節回老家，在當地堅持服用湯藥和利尿劑，一直未抽胸水，胸水逐漸吸收，5月2日起停服利尿劑20多天，尿量正常。5月11日在湘西州人民醫院復查B超：雙側胸腔可見積液暗區，較大深度約68mm（左側肋膈角及膈上，寬約48mm）、12mm（右側肋膈角處），提示雙側胸腔少量積液，左側稍多?；颊咴V5月24日自服醋泡大蒜3d后尿量減少，胸水少量增長，繼按照原量服用利尿劑及中藥湯劑后，胸水減少。2010年9月29日在湘西州人民醫院查胸部，CT提示雙側胸腔積液基本吸收消失。B超提示左側第9～10肋間肋膈角處可探及不規則液性暗區，深約34mm，見細弱光點及纖維光帶，呈網狀分布。右側胸腔未探及明顯液性暗區，左側胸腔積液（少量）并纖維素形成。

按語：患者高年，胸腔積液反復發作6年之久，一直沒有很好解決，診斷不清，西醫缺乏有效手段，只能采用口服利尿劑及間斷抽水緩解癥狀，且效果越來越差，從最初2個月抽水1次到來診前每隔10d就需抽胸水，患者十分痛苦。胸腔積液屬中醫懸飲范疇，依據患者胸悶憋氣為主的癥狀表現，當屬于飲停胸脅?；颊咚麩o不適，惟見胸悶憋氣，水飲停留胸脅高位，概由于肺脾失職，脾失健運，肺失清肅，無以通調水道，水液不能下輸膀胱，故聚而為飲。治療懸飲之飲停胸脅證中醫內科教材多選擇張仲景《金匱要略》之十棗湯［1］，但十棗湯中大戟、甘遂、芫花峻烈有大毒，峻下逐水，需邪實而正盛之人方宜，不可輕試。該患者年高且患病經年，竣下逐水思非穩妥，因處以藥力和緩之椒目栝樓湯。

椒目栝樓湯是清代名醫費伯雄的名方，費氏其醫學思想以“醇正”、“和緩”為特色，用藥以輕靈見長。他將痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲、留飲、伏飲，稱此類疾病如“江河回薄之處，穢莝積聚，水通日隘，橫流旁溢”，治療“必順其性因其勢而利導之”［2］。椒目栝樓湯出自費氏《醫醇勝意》，原書中寫到治療“懸飲者，水流脅下，咳吐引痛。脅乃肝膽之位，水氣在脅，則肝氣拂逆，而肺金清肅之令不能下行，故咳而引痛也，椒目栝樓湯主之”。方中有椒目、栝樓、橘皮、半夏、葶藶子、蘇子、桑白皮、白蒺藜、茯苓、生姜。此方以瀉肺利水為主，方中椒目、葶藶子、桑白皮肅肺利水，蘇子、栝樓、半夏、橘紅降氣化痰，茯苓健脾滲利水濕，因飲邪停留于脅下，影響肝氣之條達，故用白蒺藜疏肝理氣，生姜和胃散飲。由于久病入絡，故加丹參、三棱、皂角刺以活血通絡，與他藥合用，共奏活血利水之功。藥即取效后，加白芥子加強溫化痰飲之力，行皮里膜外之痰。大棗、黨參崇土制水，大腹皮行氣利水，藥證相合，故積年之胸水得以逐漸吸收。

［1］田德祿.中醫內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：106.

［2］費伯雄.醫醇勝意［M］.北京：人民衛生出版社，2006：86.