腹瀉型腸易激綜合征中醫證治探析

李 寧

(中日友好醫院，北京 100029)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床上最常見的一種功能性腸病，臨床癥狀以腹痛、腹脹、大便習慣改變為主要特征，并伴大便性狀異常，常持續存在或間歇發作。IBS近年已被公認為一類具有特殊病理生理基礎的心身疾病，大致可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型和腹痛型。臨床尤以腹瀉型多見。本病病情纏綿，久治難愈，西醫在治療方面尚無特效療法和藥物，主要是對癥處理，如給予鎮痛藥、抗膽堿能藥、鈣離子拮抗劑［1］、止瀉藥［2］、促胃腸道動力藥等，而中醫藥在治療腹瀉型腸易激綜合征上有很大的優越性。

1 腹瀉型腸易激綜合征屬中醫泄瀉范疇

中醫學中沒有腹瀉型腸易激綜合征的病名，但根據其臨床表現，可歸屬“泄瀉”范疇，并與“郁證”有一定聯系。古代醫家對其有所論述，并創立了較為系統的理論及辨證論治方法。《素問·舉痛論》曰:“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”《素問·調經論》云:“志有余則腹脹飧泄”，認為情志過極，特別是盛怒憂思可導致泄瀉;宋·陳無擇《三因極一病證方論》載有“泄瀉敘論”，認為不僅外邪可以導致泄瀉，情志失調亦可引起泄瀉，如“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”。吳鶴皋《醫方考》云:“瀉責之脾，痛責之肝;肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”《醫學求是》曰:“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”，指明了本病發病的臨床特征。《景岳全書·泄瀉》中謂凡:“遇怒氣便作瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然，使脾氣本強，即有肝邪，未必能入，今即易傷，則脾氣非強可知矣。”葉天士云:“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”闡明情志失調導致泄瀉的機理。

2 肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征發生的基本病機

近代醫家多傾向于認為，肝郁脾虛是導致本病發生的基本病機。脾胃同居中州，以溉四旁，為后天之本，氣血生化之源，無論外感、內傷皆易導致脾胃受損。李東垣曰:“百病皆由脾胃而生也。”脾胃虛弱，升清降濁失調，“清氣在下，則生飧泄”，即見便溏、泄瀉;“濁氣在上，則生腹脹”，即見腹痛、腹脹。脾失健運則濕邪郁滯，日久化熱，濕熱相合，氣機升降失常，而見腹瀉。肝主疏泄，脾的運化功能健旺，有賴于肝的疏泄，若情志不暢、氣機郁滯、肝失疏泄、木橫乘土則運化失司，水濕不化，清濁不分，水濕并走腸間即見泄;肝氣郁滯，腑氣閉塞，濁氣不降，則見腹滿。脾虛為本病發生、發展的關鍵，其他誘發本病的致病因素，皆是通過脾虛這一內在因素而起作用。

據現代醫學研究，D-IBS被視為一種功能性心身疾病。本病有一個重要的特點是，其致病和誘發均與情志因素關系密切。近年的研究表明，精神緊張可改變腸道的消化間期動力(MMC)。有學者認為，消化道功能性疾病的臨床表現可能是焦慮和抑郁的軀體化表現，這些軀體化癥狀又可加重患者的不良精神狀態，二者相互影響、互為因果。這與中醫關于本病肝郁脾虛的病機認識不謀而合，同時中焦氣機升降失常往往導致氣滯、濕阻、血瘀諸癥，與現代醫學實驗表明本病常有血黏度增高、血液流變學異常、機體處于高凝狀態和微循環障礙、結腸感覺過敏等相吻合。

3 抑肝木扶中土、暢氣機和脾胃為首要治則

在治療上主要采用疏肝健脾之法，抑肝木扶中土、暢氣機、和脾胃，同時針對不同的病理產物和病理演變，靈活加用溫化濕濁、消食滯、清熱化濕［3］、活血化瘀、清熱解毒、溫散寒結及溫補脾腎［4］等多種治法，代表方劑如痛瀉要方、逍遙散等。本病虛在脾胃，扶脾氣多選藥性平和之品，少用味厚性烈之物，恐其有傷脾胃之正氣，代表藥物有黃芪、黨參、白術、山藥、茯苓、薏苡仁、扁豆等氣味甘淡之藥，其中以扁豆、山藥、茯苓為補氣藥中的清補之品，而白術、薏苡仁2味，則為脾虛夾濕證之要藥。《本草匯言》曰:“白術乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之藥也，脾虛不健，術能補之;胃虛不納，術能助之。”《本草綱目》云:“薏苡仁能健脾益胃，土能勝水除濕，故泄痢水腫用之。”同時因脾氣虛衰，升清不力，若一味益氣而不理氣，易使氣機壅滯，臨床常加用陳皮、砂仁等溫中行氣之品，如病人素體陰血不足，可以梅花、玳玳花、厚樸花、佛手、玉蝴蝶等輕清靈動之品疏調中焦氣機。本病如伴有脾氣不升，風藥的應用也不可缺，風藥輕揚升散，同氣相召，脾氣上升，運化乃健，泄瀉可止;濕是形成泄瀉的病理因素之一，濕見風則干，風藥具有燥濕之性。濕邪已祛，脾運得復，清氣上升，泄瀉自止，風藥多具辛味，辛入肝，具有促進肝氣升發的作用，肝氣升發條達，疏泄乃治。而從現代醫學觀點來看，風藥尚有抗過敏作用，而本病患者多結腸感覺過敏，故而效之。臨床常用藥有葛根、荊芥、防風、桔梗、白芷、藁本、升麻、蟬蛻、羌活等，如運用得當，效果明顯。

至于本病肝氣郁結之一面，臨床常以柴胡、香附、枳殼、佛手、香櫞皮等疏肝理氣而不傷陰之品使肝木調暢。肝為剛臟，職司疏泄，用藥遠剛用柔，常選白芍、木瓜、烏梅等味酸柔肝之品，并多與甘溫之藥合用，一則酸甘化陰，柔養肝木;二則甘溫扶中，脾土得固，肝木不能克伐。正如《西溪書屋夜話錄》中緩肝之法:“一法曰緩肝，如肝氣甚而中氣虛者，當緩肝，炙草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥。”其中淮小麥、炙甘草、大棗3味尤值得玩味，因此類病人多伴情志異常，除去肝氣郁結的因素，尚有心氣閉郁、心神不安一面，因心主神明，七情過極皆可上擾心神、心神不寧、火不生土，亦可影響脾胃之運化，故以甘麥大棗湯之法益養心脾［5］，臨證中還可根據病情靈活加入合歡皮、炒棗仁等解郁安神之品，從而使五臟安和、心志歡悅，收安神解郁之效。

4 心理疏導是其治療的重要輔助手段

心理疏導在本病的治療中也占有很重要的地位，患者常伴有嚴重的精神癥狀，有的則有恐癌心理。《景岳全書》曰:“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多難取效。”針對此類患者，醫者需耐心聽其講述病情，向其作細致的解釋，讓患者知曉本病，以解除其精神負擔，提高對治療的信心，以使其更好地配合治療。并囑咐患者少食辛辣刺激、油膩、生冷之品，多食清淡、易消化之物，建立良好的飲食習慣，從而減少本病的復發和縮短療程、加強療效。

D-IBS病在腸腑，大腸為“傳導之官”，小腸為“受盛之官”，前者司“變化”，后者主“化物”，一旦腸腑發生病變必然“變化”無權、“化物”不能，于是曲腸盤旋屈雜之處易形成積滯痰飲濁毒。久之中焦脾胃漸虧，難以運化，積飲痰濁愈甚，或陳積未去，新積又生，循環往復，互為因果。故此久病治療諸多方法無效者，必有痰飲濁毒積滯腸腑曲屈盤旋錯雜之間。因此，于疏肝健脾的同時，對于久病不愈之人采用消積導滯、活血化瘀，甚則攻下積滯之法，可收奇效。

總之，D-IBS屬典型的胃腸功能性疾病和心身疾病，隨著社會競爭增加和生活節奏加快，該病在我國的發病率也呈逐步上升趨勢。通過整理歷代文獻，從中醫傳統理論來認識此病的病因病機，并參照現代醫學研究充分發揮中醫藥的優勢，可加深中醫對身心-胃腸相關疾病的認識，為中醫藥防治情志病及胃腸功能性疾病奠定堅實的基礎。

［1］鄭慶春.得舒特治療腹瀉型腸易激綜合征的觀察［J］.臨床消化病雜志，2005，17(3):127-128.

［2］張愛貞.思密達治療腸易激綜合征療效觀察［J］.中原醫刊，2004，31(15):47.

［3］江月斐，勞紹賢，鄺棗園，等.清熱化濕法治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床研究［J］.福建中醫學院學報，2006，5(16):4-5.

［4］胡彥燁.疏肝健脾補腎法治療腹瀉型腸易激綜合征68例［J］.中國中醫急癥，2006，2(15):203.

［5］岳 妍，楊 強，陳大權.清心醒脾法調節腹瀉型腸易激綜合征 30 例［J］.中醫雜志，2010，1(51):56-57.