李乾構治療胃痛經驗

朱培一，汪紅兵，張 琳

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010)

李乾構教授是北京市中醫醫院著名的中醫內科脾胃病專家，從事臨床醫教研工作近50年，具有深厚的學術造詣和豐富的臨證經驗，曾擔任1984年全國急癥胃痛協作組組長，牽頭組織全國13個省市16家規模以上中醫院的一批脾胃病專家，在借鑒古今治療胃脘痛的經驗和有效藥方的基礎上，開展對急癥胃痛的臨床與實驗研究，積累了寶貴的經驗。我們有幸在第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作中拜李乾構教授為師受教，屢見李老治療胃脘痛常服藥數劑即收速效。李老總結胃痛的治法有疏肝、散寒、補中、滋陰、消食、逐瘀、溫中、化濕、清熱、芳化、降氣、化痰、驅蛔、止血、解毒等治胃十五法［1］，這里僅闡述其治療胃痛經驗七大要點。

1 分別“胃痛”與“胃脘痛”

中醫習慣上把“胃痛”也稱為“胃脘痛”，李老首次提出“胃脘痛”與“胃痛”是有區別的。“胃痛”是指上腹胃部發生疼痛為主癥的病證，僅限于胃腑本身的病變?！拔鸽渫础背宋父旧淼牟∽兺?，還可包括一部分肝、膽、胰腺、十二指腸等臟器的病變。將“胃痛”從“胃脘痛”中獨立出來，有臨床病理基礎，容易結合現代檢測技術，實現宏觀辨證與微觀辨證相結合，有利于開展辨證的精細化研究，提高中醫的診治能力和水平。

2 辨證與辨病結合

為更好地發現疾病的本質，李老提倡在中醫宏觀辨證理論的指導下，借助現代醫學檢測手段，開展微觀辨證，深化中醫四診內涵。由于胃鏡技術在臨床上的廣泛應用和對胃黏膜鏡像認識的不斷深化，四診合參的宏觀辨證可以和胃鏡像很好結合，成為微觀辨證依據。能夠對病情有更全面的認識，切實達到辨證與辨病相結合，從而提高辨證的準確性和用藥的針對性，并可對療效評價以及制定后續治療方案提供依據。應用胃鏡檢查，可以避免病人只有胃痛胃脹的主訴，而無其它癥狀可辨;或在檢查時發現潰瘍，并無其他明顯不適癥狀，難于辨證施治的情況。

如胃及十二指腸黏膜出現黏膜蒼白、水腫，多為脾胃虛寒型;胃黏膜呈櫻桃紅或絳色、血管紋紫紅色，呈網狀樣顯露，多辨為胃熱型;胃黏膜呈暗紅色、血管紋暗紅，呈樹枝樣顯露、黏膜薄，呈顆粒樣或結節樣增生，多屬于胃絡瘀滯型等，可以根據胃鏡像確定基本治法和處方。同時還可根據胃鏡像進行藥物加減選擇，如有反流現象加旋覆花、代赭石降逆;有胃潰瘍加白芷、烏貝散促進潰瘍愈合;見出血點加仙鶴草、三七粉止血;胃的理化檢查結果也可指導用藥，如幽門螺桿菌陽性可加黃連、蒲公英殺菌等。

3 不通則痛，不榮亦痛

《丹溪心法》云:“諸痛不可用參、芪、白術。蓋補其氣，氣旺不通而痛愈甚”，提出了痛忌補氣的學術觀點［2］。對此后世醫家不斷擴展，以致出現了“痛無補法”的學術觀點，治療痛證多不敢妄用溫補。證之臨床，李老認為這種觀點有其明顯的局限性。痛有虛實兩端，實者，六腑以通為用，胃失和降，氣機不通可致胃痛，因此治胃實痛要著眼于通，宜通降胃氣。臨床上“通”胃不僅僅是瀉下通腑，凡通暢氣機、疏通壅塞、消通郁滯者均可謂為通。因氣滯導致胃痛，疏肝理氣是通，可選香附、郁金;因瘀血導致胃痛，活血化瘀是通，可選丹參、紅花;因食積導致胃痛，消積導滯是通，可選萊菔子、雞內金、山楂;因寒凝導致胃痛，溫胃散寒是通，可選生姜、干姜、高良姜。

虛痛是指因各種內外因素導致的氣、血、陰陽虛損，使臟腑、經脈失于溫煦、濡潤、榮養而發生的疼痛。究其本質，氣血不足、失于流通也可產生壅滯，即氣血虛日久也會形成“不通則痛”。所以“不榮”與“不通”不能全然分開，二者相互依存、互為因果，在痛證的發病過程中，共同發揮作用。對于“不榮則痛”的胃痛，則要用溫經、養營、補中、溫脾腎等法，胃的氣血陰陽調和，胃主降濁的功能才能發揮，不可拘泥于“痛不可補氣”。于此李老多用甘味藥，如黃芪、黨參、白術緩急止痛，且土喜甘味，養其本臟。

4 諸痛皆生于氣，治宜理氣疏肝和胃

《丹溪手鏡》云:“諸痛皆生于氣。［3］”情志失調，肝氣郁結，失于疏泄，則可表現肝氣犯胃。辨證要點以肝郁及胃部癥狀為主，臨床多見情志抑郁、胃脹、胸脅、少腹脹滿竄痛、善太息、呃逆噯氣、吞酸嘈雜、煩躁易怒，苔或白或黃、脈弦。根據木土乘侮虛實的不同病證特點具體分為4型:①疏肝和胃法:適用于肝氣犯胃證。由于肝氣郁結不得疏泄，橫逆犯胃而作痛，方用逍遙散、四逆散或柴胡疏肝散疏肝和胃;②清肝和胃法:適用于肝胃郁熱證。由于肝郁日久化熱，邪熱或濕熱犯胃所致，方用化肝煎疏肝泄熱和胃，或左金丸合四逆散;③溫中柔肝法:適用于陽虛木乘證。由于中氣虛弱、土虛木乘所致，方用黃芪建中湯;④柔肝養胃法:適用于陰虛木犯證。胃痛日久，郁熱傷陰，胃陰虛而土虛木賊，方以一貫煎合芍藥甘草湯養陰柔肝。對于有抑郁焦慮情緒的女患者，應在辨證論治的處方中酌加柴胡、香附、郁金、玫瑰花、合歡花、代代花、綠萼梅、青皮、香櫞、佛手等1～2味;同時要進行心理治療，調節情志，以提高療效和鞏固療效。

5 胃為多氣多血之腑，治胃需調理氣血

胃為多氣多血之腑，因氣血凝滯不通所致胃痛者常反復發作。初起病在氣分，多見氣滯、氣虛、濕熱、虛寒等，久則易導致血液運行不暢，瘀血內生，絡脈不通，病入血分，即“病初氣結在經，久病則血傷入絡”，所以治療時不僅要調理氣分，還要調理血分。

李老觀察反復發作的胃痛患者中，多有瘀阻之象。癥見胃脘疼痛或刺痛，或痛處固定不移，舌質紫暗或邊有瘀點，或舌下靜脈曲張、增粗，而呈傷及胃絡之證。瘀血既是病理產物，同時也是致病因素，李老認為瘀血一旦形成，則可使胃絡痹阻，胃膜失養，從而加速胃黏膜的損害。在應用活血化瘀藥時，要根據藥物的四氣五味來遣方選藥。偏寒者用辛溫，如當歸、川芎;偏熱者用苦寒，如丹皮、丹參;氣病及血者治以理氣活血，如香附、莪術;血瘀為主者活血，如桃仁、紅花。同時也提出只要胃痛病情遷延，便可從瘀血論治，可不拘胃脘刺痛、疼痛固定，或見舌質有瘀斑，或舌底脈絡迂曲等瘀血證俱，才考慮用活血之藥。

另外，李老喜用丹參、莪術藥對。丹參苦微寒，能活血祛瘀、涼血消腫、清心安神;莪術辛苦溫，行氣破血、消積止痛，是治療瘀血疼痛、癥瘕積聚的要藥。莪術少量應用可以開胃進食，中量可以行氣消滯，大量可以破血消積。丹參、莪術相須為用，行氣化瘀而散結，共奏“辛以散結”之效。

6 扶正祛邪根除幽門螺桿菌

李老認為幽門螺桿菌屬中醫“邪氣”范疇，且多具“毒”的性質。胃感染幽門螺桿菌，表明存在脾胃氣虛，若脾胃之氣旺盛，就可抵御幽門螺桿菌的侵犯。病機實質以“脾虛”為本，“濕阻”為標。由于脾虛不運，濕濁中阻，氣機阻滯，進一步導致郁久化熱、熱傷胃陰、久病入絡、胃絡瘀血等多種復雜病理變化。在此基礎上形成的氣滯、郁熱、血瘀等病理變化，為幽門螺桿菌附著、繁殖、致病提供了客觀條件。臨床觀察表明，幽門螺桿菌感染者舌苔黃厚膩，多有濕熱，宜在辨證用藥基礎上，輔以黃連及大黃清化;公英殺菌，配合丹參活血化瘀，改善胃黏膜血液循環和局部營養，有利于抑殺幽門螺桿菌。并反對單純根據體外實驗，堆砌所謂殺滅幽門螺桿菌的苦寒中藥，殺菌不留人，徒傷正氣。實踐證明，中藥抗幽門螺桿菌感染可直接抑菌，并通過辨證施治、整體調節增強人體綜合抗幽門螺桿菌的能力，且長期應用無耐藥性。若中西藥聯合治療可增強西藥對幽門螺桿菌的根除率，減少西藥的毒副作用和耐藥性，提高患者治療的依從性。

7 飲食自倍腸胃乃傷，治胃要調節飲食

食物的五味各有不同，對臟腑的營養作用也有所側重?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分姓f:“五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎，久而增氣，物化之常也。［4］”有針對性地選擇適宜的飲食，對脾胃的調節作用更為明顯。李老認為，不良的生活方式是導致現代諸多疾病的主要原因，胃病尤其如此，故提倡“無毒治病，十去其九;谷肉果菜，食養盡之”［5］。給病人處方后，他總是不厭其煩地囑咐病人如何進行飲食調節，如進餐宜細嚼慢咽，一日三餐定時定量，進食饑飽適度以吃七分飽為宜，食物葷素搭配以素食為主，飲食軟硬適中忌生冷辛辣油膩，煙酒適當控制和不喝濃茶咖啡。提倡食后摩腹，認為這種方法有利于腹腔血液循環，可促進胃腸消化功能，對全身健康也有好處，是一種簡便易行、行之有效的養生方法。

［1］李乾構.中國現代百名中醫臨床家叢書——李乾構［M］.北京:中國中醫藥出版社，2006:149-166.

［2］金元四大家醫學全書［M］.天津:天津科學技術出版社，1996:1202.

［3］朱丹溪.丹溪手鏡［M］.北京:人民衛生出版社，2005:8.

［4］黃帝內經素問［M］.北京:人民衛生出版社，2005:189-190.

［5］黃帝內經素問［M］.北京:人民衛生出版社，2005:153.