傷寒的涵義及《難經·五十八難》傷寒涵義探討

吳崇典，楊 寧

(1.天津紅橋西站皮膚病專科醫院，天津 300122;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

在中醫學中，傷寒的涵義有廣義與狹義之分已成共識。廣義傷寒指一切外感熱病的統稱，狹義傷寒為外感寒邪、感而即發的病變。《簡明中醫辭典》解釋傷寒除上述兩種涵義外，還指傷于寒的病因。傷寒的廣義狹義以及病因之說均源于經典著作。傷寒廣義之說主要根源于《素問·熱論》中的“今夫熱病者，皆傷寒之類也”這句話。我們［1］曾就《素問·熱論》傷寒的涵義進行探討，闡明了《素問·熱論》中“今夫熱病者，皆傷寒之類也”這句話的本義。在這句話中“今”當“現在”講，“今”是實詞，不可不譯。“夫”有兩種讀音，fū(敷)和 fú(扶)。在文言文中的fú(扶)音具有3種詞義:一是文言發語詞，用在句首表示將發議論;二是文言助詞，用在句尾表示感嘆;三是在句子之中做指示代詞，當“這、那”講。“夫”在這句話中非句首、非句尾，聯系句子前后內容，應做“這”講。“熱病”是指以突出熱象表現的病證，“傷寒”的“傷”指因某種致病因素而得病，“寒”為病因六淫之一。

這里的“傷寒”是“傷于寒”之義，是指的病因。正如《素問·熱論》中所指出的，“人之傷于寒也，則為病熱”。“類”是“種類”之義，許多相似事物的綜合稱“類”。這句話連貫起來語譯為“現在這里患熱病的人患的都是傷于寒這一類的病”，其中并不含有“(一般的)所謂熱病都屬于傷于寒一類”之義。這樣誤譯是把在句子之中做指示代詞的“夫”誤做句首的文言發語詞用所致。這樣誤譯不僅失去了句首“今”這個實詞的意義，也失去了“夫”在句子之中做指示代詞的意義，因而導致對整句話的誤解，帶之而來的是使中醫學中重要的傷寒理論發生錯誤。不僅“今夫熱病者，皆傷寒之類也”這句話不含有傷寒廣義的涵義，《素問·熱論》篇末的“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”這句話也進一步表明了不含有廣義涵義。凡是病屬于傷于寒之類而成為溫病的，在夏至日之前所患的病證叫做溫病，在夏至日以后所患的病證叫做暑病。這句話既提示我們傷寒之類病的發病率很可能在夏至日前后有一定的季節性升高，同時又指出傷寒是隨季節變化而表現為不同病證類型的疾病。《素問·熱論》中所說的“熱病、病溫、病暑”都因傷于寒所致，都屬于傷于寒之類病，這是《素問·熱論》依據傷寒之類病的證候特點以及季節發病特點所做的不同分類。

2 《難經·五十八難》論傷寒

以往中醫學不僅認為《素問·熱論》中的“今夫熱病者，皆傷寒之類也”這句話具有廣義的涵義，還認為《難經·五十八難》中“傷寒有五”的“傷寒”也具有廣義的涵義。《難經·五十八難》曰:“傷寒有幾?其脈有變不?然:傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同。”既然《素問·熱論》中的傷寒并不存在廣義涵義，傷寒屬于傷于寒之類病之名，那么《難經》的“傷寒有五”的“傷寒”也不存在廣義之說。“傷寒有五”的“傷寒”是“傷于寒”之義，是指的病因，而在同一病因下的5種不同表現應為5種不同類型的病證。“傷寒有五”是《難經》對傷寒之類病的分類方法。以下將對“傷寒有五”中5種不同的病證進行分析。

2.1 有中風

“有中風”中的“風”既指病因又指病證。“中”有“中傷”的意思，“中風”即“傷風”。“中風”有內外之分，“外風”即外感風邪的病證。中醫學認為，風邪為外感發病的一種極為重要的致病因素。風邪外襲多自皮毛而入，從而產生外風病證。《素問·風論》說:“風者百病之長也，至其變化，乃為他病也。”在外感六淫邪氣中，其他病邪多依附于風而侵犯人體。古人認為，在傷寒之類病中，有傷于風寒而引起的病證。《素問·骨空論》說:“風者百病之始也……風從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。”后來的《傷寒論》一書對傷寒之類的“中風”做了最精辟的論述，它的脈證是“頭項強痛，惡風寒，發熱，汗出，脈浮緩”。

2.2 有傷寒

“有傷寒”的“寒”雖指病因，又指病證，但是在“傷寒有五”之中的“傷寒”則專指病證。《素問·痹論》說:“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”《素問·舉痛論》專講因寒致痛的表現。傷寒之類病一個共同和突出的特點就是“疼痛”，有身體不同部位，不同程度的“疼痛”。例如，《素問·熱論》在論傷寒熱病的諸多證侯中，兼見“頭項痛”、“目疼”、“胸脅痛”的證候。而在傷寒之類病中的傷寒則“疼痛”范圍大，由表及里，從上至下，幾乎全身各處皆“疼痛”，且“疼痛”程度深重。后來的《傷寒論》一書把傷寒“疼痛”部位、“疼痛”程度做了十分具體細致入微的論述。如在《傷寒論》書中第(35)條條文的麻黃湯證有“頭項強痛，身疼，腰痛，骨節疼痛”，傷寒進一步向深重發展，在諸多證候中，則可兼見“頭卓然而痛(113條)”，“咽中痛(313條)”，“心中結痛(80條)”，“胸中痛(127 條)”，“心下滿而硬痛(154條)”，“脅下痛(151條)”，“腹中急痛(102條)”，“小便已陰疼(90條)”，“支節煩疼(151條)”，“身體疼煩，不能自轉側(179條)”，“骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(180條)”，“從心下至少腹硬滿而痛不可近(141條)”，“四肢沉重疼痛(316條)”，“身痛不休(386條)”等全身不同部位、不同程度“疼痛”的證候。雖然在當今的多種流行性傳染性疾病中，當發熱時可伴有“頭痛、全身肌肉酸痛或關節痛”的癥狀，但在古代的傷寒其“疼痛”程度深重、范圍廣、疼痛時間長，傷寒這種周身不同部位突出的“疼痛”特點，將是揭示傷寒本質的一個重要線索。

2.3 有濕溫

《難經·五十八難》中的“傷寒有五”中有“濕溫”，《素問·熱論》中有“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，《金匱要略》中有“中暍”。三部經典著作雖然病名各異，但“濕溫”、“病暑”、“中暍”皆屬于長夏季節的傷寒之類病，只是各部經典著作作者的生活年代、地區、方言等不一而對傷寒之類病的不同命名而已。這表明，古代叫做傷寒的病很可能在長夏季節有一個發病高峰，這將是從季節發病特點揭示傷寒本質的重要線索。分析傷寒“濕溫”的證候，“濕溫”與“病暑”、“中暍”的證候應是一致的。《金匱要略》論述的“中暍”有“太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛”，“太陽中暍，身熱疼重”的傷寒之類病必有的“惡寒、體痛”的特點，這既表明了“中暍”屬“傷寒之類病”，這也從具體證候上間接印證了“傷寒有五”中的“濕溫”并非是多種外感病之一，而是屬于傷于寒之類病之一的長夏季節的傷寒病證。

2.4 有熱病

《素問·熱論》專講傷寒“熱病”的證治。《素問·刺熱》、《評熱病論》中所講的“熱病”也與傷寒密切相關。《素問·水熱穴論》指出:“人傷于寒而傳為熱，何也?岐伯曰:夫寒盛則生熱也。”從《內經》的有關論述我們可以看出，這些篇章中所說的“熱病”皆因傷于寒所致，是傷寒之類中以突出“熱象”表現的病證。這里的“熱病”非熱邪所致，而是由于傷于寒而寒盛發展而來，“熱病”只是傷寒之類病的病證特點。

2.5 有溫病

《素問·生氣通天論》和《素問·陰陽應象大論》中都指出:“冬傷于寒，春必溫病。”《素問·熱論》指出:“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。”從經典著作中有關論述我們可以看出，這些篇章中所說的“溫病”、“病溫”都是屬于傷于寒所致的“溫病”。這些篇章中所說的“溫病”，既不是感受的溫邪，也不代表其“熱象”比“熱病”輕，而是屬于傷于寒之類病夏至日以前病證的命名。從《素問》“冬傷于寒，春必溫病”的論述我們看出，古代叫做傷寒的病很可能在冬春之際也是發病高峰。在傷寒之類病中既有長夏季節的發病高峰，又有冬春發病高峰，這從季節發病特點上提示我們，古代的“傷寒”很有可能包括現代醫學兩種病。傷寒這類病季節發病特點將是揭示傷寒與現代醫學所屬病種關系的重要線索。

2.6 寒熱之病

《素問·風論》開篇即說:“風之傷人也，或為寒熱。”還說:“風寒客于脈而不去，名曰癘風，或名曰寒熱。”古人認為，寒熱與風寒密切相關。在《難經·五十八難》中有傷寒的“寒熱之病”。文中說:“寒熱之病，候之如何也?然:皮寒熱者，皮不可近席，毛發焦，鼻槀，不得汗;肌寒熱者，皮膚痛，唇舌槀，無汗;骨寒熱者，病無所安，汗注不休，齒本槀痛。”在“寒熱之病”一系列證候中，有“皮膚痛”、“齒本槀痛”傷寒之類病“疼痛”的特點，這是在一般急性外感病中同時鮮見的證候。這種傷寒之類病特有的“疼痛”部位的特點，將成為揭示傷寒與現代醫學所屬病種關系的重要依據。在《難經·五十八難》中提出的“傷寒有五”中沒有并列列入“寒熱之病。”由于寒熱與風寒密切相關，“寒熱之病”可分屬于“傷寒有五”中的“中風”或“傷寒”的病證中。《難經·五十八難》中“寒熱之病”的論述也從不同角度反映出傷寒之類病病證的復雜多樣性。

3 討論

3.1 傷寒之類病的命名方法

中醫學對疾病有獨特的命名方法。有的一個病名包含著現代醫學所說的多種性質的疾病，而有的同一性質的疾病，因其所患季節、部位、階段、形態等不同而采納幾個病名，古代對傷寒的命名莫不如此，這就給我們學習帶來一定困難。盡管各部經典著作對傷寒之類病有著不同分類方法及命名，但是這些病證之名都是從不同角度反映著傷寒之類病復雜多樣的特點。經典著作大致是從以下特點對傷寒之類病加以命名的:①以病因加病證特點命名:傷寒、中風;②以發病季節特點命名:傷寒、溫病、病溫、病暑、濕溫、中暍;③以病證寒熱現象命名:傷寒、熱病、寒熱之病;④以經脈臟腑命名:太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病;⑤以胃腸的病勢特點命名:霍亂病［2］;⑥以傳染性命名:陰陽易病［3］;⑦以病因命名:勞復病。

《難經·五十八難》是從病因、病證、寒熱現象、發病季節等特點對傷寒之類病加以命名的。

3.2 傷寒的脈象

脈診是中醫學診斷疾病一重要方法。《靈樞·邪氣藏府病形》說“按其脈，知其病。”《難經·五十八難》指出了傷寒之類5種不同病證的脈象特點，意在做鑒別診斷。傷寒之類病的多種脈象特點進一步表明，傷寒是具有復雜多樣病證類型的疾病。

3.3 傷寒的自限性

傷寒之類病復雜多樣性的表現之一就是有自限性，即受病人免疫力以及感邪輕重的影響，有的傷寒病人不經治療在一定時間內可以自愈。《傷寒論》一書對此有系統論述，書中有多條條文所闡述的是傷寒的自限性。如第8條:“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。”第47條:“太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。”第150條:“婦人傷寒……熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。”第287條:“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利必自愈。”第336條:“傷寒病，厥五日，熱亦五日。設六日，當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。”

《難經·五十八難》曰:“傷寒有汗出而愈，下之而死者;有汗出而死，下之而愈者，何也?然:陽虛陰盛，汗出而愈，下之即死;陽盛陰虛，汗出而死，下之而愈。”這其中所說的有汗、下治法而愈者，很可能包括相當一部分無需治療而靠當時人群普遍具有的免疫力而能“自愈”的病人;而其中所說的有汗、下治法而死者，則原因復雜，這有幾種可能:一是傷寒之邪毒力有強弱程度的不同，在當時人群中普遍沒有對傷寒強大邪毒的免疫力。《素問·熱論》中:“人之傷于寒也，則為熱病，熱雖甚不死;其兩感于寒而病者，必不免于死”所闡述的就是這種現象;二是汗、下治療方法不當;三是由于微生物學近代才創立，19世紀末巴士德和柯霍首次證明有些動物和人類的疾病是由微生物引起的。在《難經》成書年代，受當時科學發展水平所限，尚不能發現微生物，因而也無法知曉引發傷寒根本病因的病原體。當人體感染傷寒后，在機體免疫力低下且病原體毒力強大時，藥力不及難免造成死亡。

通過以上分析看出，經典著作論述的傷寒并無廣義狹義之分。傷寒是指傷于寒的病因以及在傷于寒同一病因下多種不同類型病證而言。各部經典著作對傷寒之類病有著不同的分類方法及命名。《難經·五十八難》對傷寒之類病的命名、脈象、證候、治法的論述都表明傷寒屬于傷于寒之類病。明了《難經·五十八難》傷寒的涵義及其復雜多樣的特點，將有利于早日揭示傷寒的實質。

［1］吳崇典，楊 寧.黃帝內經素問熱論篇傷寒涵義探討［J］.中醫研究，2005，18(11):9-11.

［2］吳葆瑩，吳崇旭，吳崇典.傷寒論辨霍亂病脈證并治淺析［J］.國際中醫中藥雜志，2010，32(2):119.

［3］吳崇典，陳增瑞，許振義，等.傷寒陰陽易病與性病［J］.中華臨床醫學雜志，2008，9(10):52.