脈絡病變辨證方法淺析

袁國強，吳以嶺，賈振華，魏 聰

(1.河北以嶺醫藥研究院，石家莊 050035;2.國家中醫藥管理局重點研究室(心腦血管絡病)，石家莊 050035;3.河北省絡病重點實驗室，石家莊 050035;4.河北以嶺醫院心內科/國家中醫藥管理局中醫絡病學重點學科，石家莊 050091)

脈絡既是血液運行的通道和營衛交會生化的場所，又是病邪入侵的途徑，多種致病因素往往以脈絡為依托而發生。脈絡病變辨證以脈絡學說為指導，在充分認識脈絡生理功能和病理變化的基礎上，將收集到的臨床癥狀、體征及有關病情資料結合現代醫學對血管病變的認識進行綜合分析，判斷脈絡病變病位、病因、病機、病勢并確定證候類型，從而為臨床提供治療依據，其內容涉及辨發病因素、辨營衛氣血、辨寒熱虛實、辨絡形絡色、辨個體差異、辨理化檢查等諸多方面。

1 辨發病因素

氣候變化異常-外感六淫、社會心理應激-內傷七情、環境污染影響-毒損脈絡、生活起居異常-勞逸失度、代謝產物蓄積-痰濁瘀毒多種致病因素均影響氣血運行及營衛交會生化及營養代謝，氣病及血造成脈絡功能或形體結構損傷進而引發脈絡病變。病因不同，病變臨床表現各異，辨發病因素是辨證求因、審因論治的依據。

1.1 外感六淫

風為陽邪，其性善行而數變，侵襲人體易先使體表衛陽耗散不固或運行不利，營衛交會生化失司，或致氣血生化不足，氣虛血虧脈絡空虛可見胸悶氣短、頭昏頭沉，或致氣機阻滯，血運不行脈絡瘀阻可見胸部竄痛、頭面麻木不仁、口眼歪斜。寒為陰邪，易傷陽氣，血液于脈中暢行無阻全賴陽氣推動，陰寒偏盛，陽氣失于推動可致血液凝滯不暢而見胸痛徹背、胸悶氣短、心悸、面色蒼白、舌苔白、脈沉細，病情遇冷加重，又寒性凝滯收引，寒邪侵襲脈絡失于溫煦，又可引起脈絡拘急收引可見胸部疼痛乍間乍疏，其狀與西醫學血管痙攣所致心絞痛相似。濕為陰邪，重濁趨下，濕邪阻遏氣滯于胸可見胸悶、憋氣，清陽不升腦失所養可見頭部昏蒙不清、頭重如裹，水濕之邪蘊結不散泛溢于外可見肢體水腫。燥、暑、火均屬陽熱之邪，均易耗傷人體陰津，津血同源，燥邪損津則血液生化不足，可致脈絡血虛不榮于心，或脈絡血行澀滯而見心胸灼痛;火性上炎，燔灼升騰熏蒸腦絡，可見心煩失眠、狂躁妄動、神昏譫語等癥;火邪煎熬，血凝絡瘀則見廣泛性脈絡內瘀血，甚或灼傷血絡，迫血妄行可致出血癥狀。上述六淫致病因素對脈絡病變的影響表明，自然界季節更替與時間節律所致氣候異常或氣溫變化與脈絡病變的發生密切相關，現代醫學研究也證實季節氣候變化所致氣溫異常是冠心病心絞痛、腦中風等發生的重要影響因素，故外感六淫的致病影響在脈絡病變辨證分型及治療中占有重要地位。

1.2 內傷七情

適度的情緒反應為人之常性屬生理范疇，然而喜怒憂思悲恐驚七情過極，即刺激的時間和空間超過機體生理調節范圍則成為病因使人致病，故《左傳》有“哀樂失時，殃咎必至”之說。七情致病常易首先影響人體氣機運行，初期多為功能性病變，然日久氣病及血可致脈絡血液運行失常，如心絡氣滯，久則心之脈絡瘀阻而為胸痹心痛、心悸;氣機上逆，血液隨之上行，沖擊腦之脈絡破損出血則見中風暴仆。研究發現大約40%的動脈粥樣硬化性疾病患者與抑郁、焦慮、憤怒、恐慌以及A型人格等慢性社會心理應激有關，這些因素的負性效應可以通過高脂、高糖、吸煙、酗酒、久坐等不健康生活方式和內分泌紊亂、自主神經功能調節障礙、炎癥、血液高凝等生物學機制，激活多重危險因素，引起血管外膜與內皮細胞功能損傷，形成動脈粥樣斑塊，促發冠脈狹窄和嚴重的心腦血管事件。在臨床上心腦血管病患者每因憤怒、緊張、焦慮、激動等異常情志活動而使心率加快、血壓升高，心肌耗氧量增加，導致心絞痛、心肌梗死、腦梗塞甚或猝死者頗為常見。因而，充分重視社會心理應激所致情志異常在脈絡病變發病及辨證治療中的作用甚為關鍵。

1.3 環境污染

現代工業社會產生的環境污染及生態環境惡化等帶來的“環境毒邪”，成為伴隨著工業化進程而產生的脈絡病變新致病因素，空氣、土壤、水源噪音等的污染，均可引起營衛氣血生化失常，或致氣虛血少脈絡不榮，或致氣滯血瘀痰凝阻絡，或致氣血逆亂脈絡損傷，與脈絡病變的發生發展關系十分密切，是誘發冠心病、腦中風以及惡性腫瘤等疾病的重要危險因素。現代醫學發現急性細菌和病毒感染如肺炎支原體、幽門螺桿菌、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等均可誘導血管內多種細胞因子的產生以及黏附因子的表達，通過觸發慢性炎癥反應促進動脈粥樣硬化的發生，因此關注環境污染、細菌、病毒等外源性毒邪所致脈絡損傷也是脈絡病變辨證方法中不可或缺的內容之一。

1.4 勞逸失度

過度疲勞或過度安逸均可造成人體氣虛血虧或氣滯血瘀痰凝，脈絡不榮或瘀阻不通，從而導致脈絡病變的發生。明·李梴《醫學入門》言:“蓋心勞曲運神機，則血脈虛而面無色，驚悸夢遺盜汗，極則心痛”，指出勞神過度可導致驚悸及心痛，頗似現代由于精神緊張思維過度誘發心律失常及冠心病的發生;《景岳全書·脅痛》云:“凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛”，指出房勞腎虛亦可導致心痛。過度安逸亦可使營衛氣血運行滯澀，日久脈絡瘀阻或瘀塞而致胸痹心痛、中風諸癥;《儒門事親》言:“膏粱之人，起居閑逸，奉養過度……痞膈醋心。”可見，提倡勞逸結合的健康生活方式，對提高脈絡病變的辨證治療水平具有十分重要的意義。

1.5 痰濁瘀毒

痰瘀毒既是疾病過程中的病理產物，又是繼發性致病因素。外感六淫、內傷七情、飲食勞逸、環境污染等致病因素等均可導致絡氣郁滯或虛滯，營衛氣血生化或運行失常進而釀生痰濁、瘀血，痰瘀積聚蘊結日久，凝而不散，化為內毒。三者既可單獨致病，亦可相互交結或與外毒共同為患，相互影響形成發病過程中的惡性病理循環鏈，阻滯脈絡損傷脈絡形體，成為胸痹心痛、中風等脈絡病變發展加重的重要因素。近年研究從脂類物質沉積、血液流變性異常、血液循環和微循環障礙、血栓形成、炎性介質、氧自由基損傷、細胞因子及興奮性毒性氨基酸等多方面、多角度探討痰瘀毒的病理實質及對血管病變的影響，為脈絡病變的辨證治療提供了參考。

2 辨營衛氣血

營行脈中，衛行脈外，營衛以氣血之體作流通之用，營主血屬陰統于心，衛主氣屬陽統于肺，形成與“心(肺)-血-脈”循環系統的密切關系，對維持(血)脈絡伴隨著心臟搏動而發生的舒縮運動推動血液循脈絡運行于周身，和調于五臟，灑陳于六腑，并在脈絡末端通過營衛交會生化完成滲灌氣血、濡養代謝及津血互換等重要生理作用。辨析營衛之氣對(血)脈絡的影響及營衛氣血異常，在病機演變過程不同階段、不同病理類型的表現，對脈絡病變的辨證分型與治療具有重要意義。

《靈樞·本臟》言:“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”衛氣不足，分肉肌腠失其充養，開闔之司失職，則衛外抗邪之屏障受損，外邪易乘虛而入侵襲機體，故《靈樞·上膈》說:“衛氣不營，邪氣居之。”衛陽虛衰與胸痹心痛、中風等脈絡病變的發生亦有密切關系。由于脈絡血液的運行與衛氣的溫煦推運作用有關，故衛陽不足，胸陽不振，血液失去陽氣推運而阻滯心絡可致心痛陣作;衛陽不足溫煦無權，亦可導致心絡絀急而致心痛卒然發作。《靈樞·刺節真邪論》說:“衛氣不行，則為不仁，虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”，指出衛氣不足可導致中風。衛行脈外散于肓膜充滿周身，其廣泛的調控機制包括血管外膜功能及全身性NEI網絡的穩態機制，外界環境影響及社會心理應激因素首先會引起神經內分泌免疫功能失調，進而引起血管外膜功能紊亂導致血管病變發生，因此從衛氣功能失調探討血管病變發生發展規律具有其現實指導價值。

3 辨寒熱虛實

辨寒熱是辨別脈絡病變性質的綱領。一般而言，實寒證常因外界風寒之邪侵襲或過服生冷寒涼所致，表現為起病急驟，寒邪外襲內犯損傷陽氣，陽氣失其溫煦推動氣化之功，脈絡失于溫煦則絀急攣縮。虛寒者常因內傷久病或素稟體虛陽氣不足而致，常見隱隱作痛，畏寒喜暖，面色白光白，肢冷蜷臥，口淡不渴、小便清長、大便稀溏、舌淡、脈遲或緊等證，伴脈絡色淡紫或蒼白。實熱證常因火熱陽邪侵襲，過服辛辣溫熱之品，七情過激郁或寒邪入里化熱所致，可見發熱喜涼、口渴欲飲、煩躁不寧、尿黃便結、舌紅苔黃、脈滑數等癥，體表脈絡表現為色赤、充盈、擴張、伸展或沿血脈循行擴散，若脈絡青紫則是熱毒滯絡的表現，或見血凝絡阻斑疹出血。虛熱證常因素體陰虛或內傷久病耗傷陰津所致，可見口渴不飲、五心煩熱、夜晚盜汗、舌紅少苔、脈細數等癥，伴脈絡色紅、絡體細小。寒證與熱證在臨床上錯雜并見，常有上熱下寒、上寒下熱、表寒里熱、表熱里寒等，辨證時應詳察諸癥，當以寒熱之喜惡、口渴之有無、面色之赤白、四肢之冷熱、大便之溏結、小便之短長，以及舌色淡紅、苔色黃白、脈象之遲數為辨別要點。

虛實是辨別邪正盛衰的綱領，主要反映病變過程中人體正氣的強弱和致病邪氣的盛衰。《素問·通評虛實論》說:“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”虛言正氣虛，各種致病因素導致營血虧虛脈絡失于滲灌濡養，常見手足心熱、心煩心悸、面色萎黃或顴紅、潮熱盜汗、舌紅干少苔、脈細數等癥;衛氣不足溫煦無權常見面色白光白、神疲乏力、氣短懶言、動則汗出、畏寒肢冷、舌淡胖嫩、脈虛沉遲等癥。實言邪氣實，熱毒擾心或蒙蔽心竅則見煩躁甚至神昏譫語;瘀阻心脈癥見心悸怔忡、心胸憋悶或刺痛，舌質紫暗或見瘀斑瘀點、脈細澀或結代等;水飲內停凌心射肺則見咳喘、心悸等。

4 辨絡形絡色

辨絡形絡色，就是辨別脈絡的形態和顏色，以確定脈絡病變的病理性質、病變部位、病機類型，判斷疾病的預后，為臨床制定治法藥物提供依據。《丹溪心法》言:“有諸內者必形諸外”，從體表不同部位脈絡形態及顏色的異常表現可以判斷臟腑的病理變化。各種原因引起臟腑病變時，常有體表脈絡的形態與顏色改變，或呈團塊狀壅滯于局部，或扭曲如蚯蚓狀，或局部出現脈絡結節樣變化，如高血壓患者可見耳根、耳背部血絡充盈、擴張之象，慢性心力衰竭時或見有頸部青筋暴露，糖尿病周圍血管病變或見下肢脈絡青紫、屈曲怒張等。臨床可通過體表不同部位脈絡的異常改變，以表測里，推斷內在臟腑的病理變化。就辨顏色而言，脈絡色赤多屬熱證，色青或黑屬寒證，色黃為濕、為虛。就辨形態而言，依人體部位不同，又可分為診面部、白睛、耳后、舌下、魚際、胸腹、指甲脈絡等［1］。脈絡之辨形辨色，不但需要二者互參，而且要和辨部位、辨臟腑緊密結合，才能通過脈絡辨證明疾病之本質。

辨絡形絡色是脈絡病變辨證的特色內容，隨著現代實驗診斷技術的發展，西醫學微循環檢測如甲皺微循環、球結膜微循環、口唇微循環等廣泛進入中醫臨床，成為四診手段的延伸，臨床研究亦顯示高血壓、冠心病患者多有甲皺微循環障礙，同時結合病理學、內窺鏡等技術可以更廣泛地觀察臟腑脈絡形態與顏色的異常改變，擴大了絡形絡色的診察內容，從而為脈絡病變的辨證治療提供客觀依據。

5 辨個體差異

古希臘醫家希波克拉底曾言:“了解一個什么樣的人生病，比了解一個人生了什么樣的病更重要。”《靈樞·論痛》言:“筋骨之強弱，肌肉之堅脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同……腸胃之厚薄堅脆亦不等。”《醫宗金鑒》亦言:“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也”，表明幾千年前人們就已經認識到個體差異在醫學診療過程中的重要性。個體差異因子的相互作用決定了每一個個體的病因、病證、病情、病程都必然帶有個體的特征。即使同一疾病，不同個體病因可能截然不同，病證可能迥然有別，病情可能區別明顯，病程可能快慢懸殊。因此，在疾病診斷過程的問診、體檢、輔檢等環節中，細心收集和鑒別個體臨床表現的差異，準確揭示并具體分析個體差異因子之間的內在聯系，逐步明確個體差異的臨床意義進而捕捉個體疾病的特殊本質，同時不斷探索把握個體差異的認識方法，這樣才能形成正確診斷、避免誤診與漏診。此外，個體間的差異性也決定了在臨床疾病治療與預防中均應針對個體特點，體現個體化原則［2、3］。脈絡病變的發生發展與轉歸，除受外感六淫、內傷七情、環境污染、飲食勞倦等因素影響外，亦與病人年齡、性別、種族、遺傳、體質、職業、性格、病史、心理、地區、行為以及文化素養等個體差異有關(限于篇幅，在此不再詳述)，故重視上述個體差異對脈絡病變的辨證分型及治療具有重要的指導意義。正如《素問·經脈別論》所說:“診病之道，觀人勇怯骨肉皮膚，能知其情，以為診法也。”

6 辨理化檢查

辨理化檢查主要圍繞血管病變發生發展的共性規律和共性病理環節，并結合所在臟腑病變特點開展。脈絡病變遵循著絡病發生發展演變規律，絡氣郁滯(或虛氣留滯)引起的脈絡自適應、自調節、自穩態功能失常，與血管內皮功能障礙及神經內分泌免疫調節功能障礙密切相關，亦涵蓋包括組學在內的更廣泛的調控機制異常，為血管病變始動因素并影響病變全過程，緣此發展形成的脈絡瘀阻與動脈粥樣硬化、脈絡絀急與血管痙攣、脈絡瘀塞與血管堵塞或閉塞、絡息成積(血管病變繼發的臟腑器官的形態學改變)等成為其主要病理環節。脈絡病變相關檢查要圍繞其功能、運動、形態特點展開，特別應注意“脈絡-血管系統”舒縮功能、血管活性物質、血管形態學檢查;由于血液是血管病變的重要參與因素，也要注意血液相關指標改變的檢查，同時關注“脈絡-血管系統”所處臟腑器官不同的形態學改變而形成的不同疾病，如心血管病、腦血管病、周圍血管病、糖尿病微血管病變等。

將理化檢查納入中醫辨證體系對更深刻地認識脈絡病變病理類型及證候特征，從而制定更有效的治法方藥具有重要借鑒意義。如冠心病心絞痛屬中醫胸痹心痛范疇，臨床以胸部憋悶疼痛為主要表現，既往中醫四診宏觀收集病歷資料難以做出更準確的病理類型診斷，借助于冠脈造影或 CT技術、心電圖、超聲及血液學檢查，可以鑒別出不同的病理類型，胸部憋悶疼痛既可見于脈絡瘀阻與動脈粥樣硬化所致冠脈狹窄心肌缺血起，也可見于脈絡絀急與冠狀動脈痙攣，同時還可發生于脈絡瘀塞與急性冠狀動脈堵塞所致的心肌梗死，借助理化檢查明確引起胸部憋悶疼痛這一主要臨床癥狀的不同病理類型，顯然對于判斷病情輕重預后并制定治法方藥具有重要參考意義。將理化檢查納入脈絡病變辨證論治，既保持了整體系統的脈絡學說理論特色，又有助于結合血管病變的前沿進展探討干預策略和治療用藥，特別是對大量理化檢查資料數據分析，將有利于不斷升華中醫辨證分析理論，促進脈絡學說發展。

［1］黃明貴.診絡脈法及其應用［J］.云南中醫雜志，1988，9(2):5-8.

［2］曾昭耆.重視患者個體差異中的人文特點［J］.中華全科醫師雜志，2006，5(3):136-138.

［3］劉 虹.論患者個體差異［J］.醫學與哲學，1997，18(6):300-303.