婦科病中弦脈所主病機與用藥特點研究

李囿松，高晉生

(1．山西醫學科學院，太原 030032;2．山西省中醫院，太原 030012)

婦科病中弦脈所主病機與用藥特點研究

李囿松1，高晉生2△

(1．山西醫學科學院，太原 030032;2．山西省中醫院，太原 030012)

探討婦科相關病證中弦脈形成的病理機制以及常見病證用藥特點。提出婦科病中，弦脈常見的病證主要與肝臟病證有關，常用疏肝氣藥、清肝熱藥、補肝血藥和風藥等，臨床用藥應理氣而不可傷陰，清熱而不可傷陽，補脾以養肝血，調肝注重補腎。

弦脈;婦科病;病理機制;用藥特點

弦脈是中醫脈診中最常見的脈象之一，不僅出現頻率較多，且常出現在較為復雜難療的疾病中，古有“最難調治者弦脈也”［1］，“弦為六賊之首，最為諸經作病”［2］的說法。弦脈在臟為肝，女子以肝為先天，婦科病常會出現弦脈，所以臨床工作中對弦脈的診斷和治療極為重要。

1 婦科病出現弦脈的病理機制

弦脈在臟為肝，肝臟病變常表現為弦脈。婦人病十之八九為肝病:“凡女子天癸未行之時屬少陰，既行屬厥陰，已絕屬太陰。胎產之病屬厥陰”［3］。自女子月水來潮至停經這一階段，肝臟在女子生理病理中發揮著重要作用。所以，弦脈與婦人病關系密切，常見的病理機制有:(1)女子多肝氣郁滯。百病皆生于氣，氣之為病，男子婦人皆有之，但女子血氣為患尤甚。女子生理上有經、帶、胎、產、孕、乳的特點，病理上有“有余于氣，不足于血”的特點，由于婦人數傷于血，氣分偏盛，氣有余則易蘊郁，血不足則不能養肝，導致肝木郁結。女子情緒易于激動，憂慮過度則氣結，氣結則血結，憤怒過度則氣逆，氣逆則血逆。女子為陰，陰性凝結，易于怫郁，諸郁不離肝，郁怒傷肝，臨床可見月經前后腹痛、月水不利、月事不來、月事不斷等病;(2)女子多肝血不足。女子以血為本，以氣為用。女子因胎產孕乳多傷血，或脾胃不足，或勞損耗血，致肝血虧少、耗精傷血。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，肝血虛則腎精虧，肝陰虛則腎陰虛，導致肝腎虧虛。沖任兩脈都隸屬于肝腎，肝腎虧虛必致沖任無源，從而導致婦人經帶胎產各種病證。(3)女子多肝陰虛火旺。女子有“有余于氣，不足于血”的特點，氣有余便是火，血不足則陰虧，肝臟體陰用陽，肝氣有余則生火，肝火旺盛則耗肝陰，臨床可出現子淋、妊娠尿血、玉門腫脹灼痛等病;(4)女子多肝經郁熱。七情過極，五志化火，肝氣拂逆，木郁熱熾，肝經火炎，血逆氣亂，則出現經行吐衄、血熱崩漏、妊娠心煩、小便淋痛、臟躁等病;(5)女子多肝病兼有其他臟腑病變，包括他臟之病轉致肝病和肝病累及他臟發病。如肝郁脾虛，脾之化源不足則脾虛血少，沖任失養致月經不調;再如肝氣橫逆犯胃，肝之經脈挾胃，肝陽過升，胃失和降則飲食自不下致妊娠嘔吐。

2 婦科病中弦脈所主病機及證型分布

脈弦主肝病，主少陽病，主氣機郁滯，主寒、痰、飲、瘧疾和血虛。

弦脈所在證型有肝木克土證、肝經血少證、肝氣郁結證、肝經郁熱證、肝陰虛火旺證、肝風內擾證、肝陰血盛證、痰飲內停證、虛寒證、中寒證、寒客經絡證、寒濕傷沖任證、血虛宮冷證、風邪傷沖任或風入胞門證、風邪入少陰經證、邪入少陽經證、陽明少陽經郁熱證、內燥熱極證和熱入血室證。

3 婦科病中弦脈相關病證用藥特點

由于婦人的生理病理與肝密切相關，弦脈常常出現在肝氣郁滯證、肝經郁熱證、肝血不足證等病證中，所以婦科病弦脈用藥主要是疏肝氣藥、清肝熱藥、補肝血藥和祛風藥。

3．1 疏肝氣藥

女子體質多氣有余而血不足，加之平素性格善郁怒，常見肝氣郁結證，臨床多用香燥類理氣藥，如青皮、木香、沉香等。但婦人有經帶胎產孕的生理過程，數傷于血，陰血多不足，加之郁怒為情志之火，氣郁生火，火盛灼陰;若久服香燥類藥物，更傷陰血。所以王孟英認為，香燥類的理氣藥不宜久服，因“婦人不得自專，每多忿怒，氣結則血亦枯”［4］。郁怒為情志之火，氣郁生火，火盛灼陰。常服香燥類理氣藥，易致陰血更枯，甚至出現陰不斂陽、陽火內擾。所以香燥類理氣藥的使用，應中病即止，不宜久服。

徐藹輝善用理氣而不傷正氣的藥物，尤其是產后婦人已氣虛血虛，此時如肝氣郁滯常用香附。香附性平、味辛、微苦、甘，平［5］。辛能行血中之氣，甘能生氣生血，為女科之仙劑。女子以血為本，平素女子善郁怒，郁則傷其陰中之氣而血傷，氣血兩傷;若再用破氣類藥物，破氣則傷氣，氣傷則生痰成飲，變生他病。

世人皆知柴胡可以疏肝理氣，傅青主在強調疏肝時注重補腎。肝腎系為母子，乙癸同源，二者在生理病理上相互影響、相互協調。傅氏認為“肝郁則腎亦郁，腎郁而氣必不宣”［6］;“夫經水出諸腎”［6］，腎主封藏，但經水的開閉依賴于肝氣的疏泄，“肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致”［6］。故傅青主在定經湯中用菟絲子、熟地補腎，用荊芥、柴胡疏肝，體現了其主疏肝滋腎的治療思想。

3．2 清肝熱藥

沈堯封善用清芳之品清肝熱。如治婦人帶下病，證屬腎陰虛而不能藏精，肝陽亢而氣不固，沈堯封用藕節、荷葉之類清芳之品清肝熱［7］。因婦人帶下為血之所化，與男子夢遺相同，過多即為病;帶下過多，精液不守，多虛證，故不能用苦寒類藥如夏枯草等瀉肝;苦寒傷陽、傷氣，而用藕節、荷葉之類，性平、消瘀血、解熱毒而不傷正。

白芍氣味苦、平、酸，能平肝斂陰、安脾肺、和血脈，主治婦人產前產后諸病，尤其在肝氣郁結、肝經郁火、肝風內擾、肝陰虛陽亢等證型中，常用到白芍斂陰氣、泄邪氣，常用方藥有四物湯、加味逍遙散等，但對于產后是否用白芍卻有爭論。朱丹溪認為產后不可用白芍，恐白芍克伐人體生生不息之氣。吳瑭認為應“但視其為虛寒虛熱耳”［8］，白芍可治產后虛熱證，對于虛寒證無論是產前產后都不能用。

3．3 補肝血藥

古今醫家喜用四物湯補血養肝，治療婦人肝經血虛證。明·張景岳更是善用熟地黃滋補陰血，推崇熟地黃、人參在補陰陽氣血中不可替換的作用。血為氣之母，血少則氣亦虛。他認為“至若熟地性平、稟至陰之德，氣味純凈，故能補五臟之真陰”［9］。諸經之陰血虛者，非熟地黃不可;諸經之陽氣虛，非人參不可;補血以熟地黃為主，佐以當歸、川芎;補氣以人參為主，佐以黃芪、白術，人參與熟地黃一陰一陽，相得益彰。

女子多肝病兼有其他臟腑病變。脾胃為五臟六腑之大元，脾胃虛弱、氣血生化無源則肝血不足。相反，各種原因引起失血、缺血導致肝血不足，出現弦脈或弦弱脈，當先補脾氣以養肝血，脾氣健運則營血有源，肝有所藏。世人常用四君子湯、歸脾湯補脾益氣、養血柔肝。張景岳崇尚李東垣“調理脾胃，以培后天之本”的思想，提出先天無形之陰陽為元陰元陽，后天有形之陰陽為血為氣，用五福飲、歸脾湯以溫脾益氣養血治療血虛經亂。張璐指出:“大抵血氣喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”［10］，主張治血虛以四君、保元、歸脾等溫氣之劑為主方。沈又彭用歸脾湯治療產后肝經血少引起的遍身疼痛。

3．4 祛風藥

“脈浮而弦者，起于風”［11］，婦科病中，風入胞門或風傷沖任會出現弦脈，有些醫家用防風、荊芥之類藥物祛風止痙。關于產后中風是否用風藥，觀點不一。薛立齋認為:“產后腰背反張，肢體抽搐，因亡血過多，筋無所養使然。大補氣血，多保無虞;若發表祛風，百不全一。［12］”武叔卿認為:“郭氏不問產后虛實、邪之有無，概用續命，似覺一偏。至薛氏專主亡血過多，非十全大補不可，是或一見。二說俱不可廢，臨診時詳之。［12］”沈堯封認為:“有汗柔痙更有兩種:一則因虛而受外來之風;一則血虛則筋急，并無外感之風。有風者，雖汗出，必然惡風，主以華元化愈風散;只血虛而無風者，必不惡風，純宜補血。［13］”朱丹溪認為，產后中風“不可作中風治，切不可以小續命湯服之。必用大補氣血，然后治痰。當以左右手脈分其氣血多少而治。［14］”

女子以肝為先天，婦人病十之八九為肝病。所以婦人病中，弦脈常見的病證主要與肝臟病證有關，多見肝氣郁滯證、肝經郁熱證、肝血不足證、肝陰虛火旺證等，常用疏肝氣藥、清肝熱藥、補肝血藥和風藥等。由于女子特殊的生理特點，臨床用藥應注意理氣而不可傷陰，清熱而不可傷陽，補脾以養肝血，調肝注重補腎。

［1］陳夢雷，等編．古今圖書集成醫部全録［M］．北京:人民衛生出版社，1988:203．

［2］郝恩恩，張慧芳校注．脈學名著十二種［M］．北京:中醫古籍出版社，2005:610．

［3］黃英志主編．葉天士醫學全書［M］．北京:中國中醫藥出版社，2009:709．

［4］沈又彭編著．沈氏女科輯要［M］．南京:江蘇科學技術出版社，1983:4．

［5］劉若金原著．本草述校注［M］．北京:中醫古籍出版社，2005:206．

［6］何高民?？甲⑨專登嘀髋菩ａ專跰］．太原:山西人民出版社，1984:52．

［7］沈又彭編著．沈氏女科輯要［M］．南京:江蘇科學技術出版社，1983:20．

［8］吳瑭著．溫病條辨［M］．北京:人民衛生出版社，1972:185．

［9］牟允方．中醫證治的根結［M］．北京:學苑出版社，2005:95．

［10］張璐撰．張民慶主等編．明清名醫全書大成［M］．北京:中國中醫藥出版社，1999:154．

［11］陳自明著．婦人大全良方［M］．北京:中國中醫藥出版社，2007:8．

［12］沈又彭編著．沈氏女科輯要［M］．南京:江蘇科學技術出版社，1983:81．

［13］沈又彭編著．沈氏女科輯要［M］．南京:江蘇科學技術出版社，1983:82．

［14］劉河間，張子和，朱丹溪，李東垣著．金元四大醫學家名著集成［M］．北京:中國中醫藥出版社，1995:729．

△通訊作者:高晉生，山西省中醫院腫瘤科，030012，山西省太原市并州西街46號。

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2011-06-21

李囿松(1980-)，女，山西省和順縣人，主治醫師，醫學博士，從事中醫學脈象研究。