超聲引導經皮腎穿刺的臨床經驗

蔡 敏

（東海縣安峰中心衛生院B超室， 江蘇 連云港 222300）

腎結石的傳統治療采取的是開放性手術，此種治療方式雖然可以有效治療腎結石，但對患者身體損傷較大，且術后恢復比較慢，給患者帶來一定的痛苦。超聲引導經皮腎穿刺術由于其具有創傷小、安全有效的特點[1]，深受患者歡迎。尤其對于已做過開放性手術的殘石或結石復發患者，其治療方式更具有相當的優越性[2]，被稱為腎結石治療成功的前提[3]。以下是本院近年來利用超聲引導經皮腎穿刺術治療腎結石的經驗，以供討論。

1 超聲引導經皮腎穿刺的操作

首先將患者進行硬膜外持續性麻醉，再進行輸尿管截石位逆行插管，后將患者改為俯臥位并墊高腰部，以盡量拉寬肋骨間隙。用探頭在腋后線至肩胛下線與第11肋或者第12肋尖交叉點確定穿刺點，并可用探頭實時掃描穿刺針的方向，調整穿刺的深度和方向，并依據深度的標記選擇進針的合適探度。

穿刺過程中，還要根據患者情況通過輸尿管對腎進行逆行注水，以形成腎積水，提高穿刺的成功率。穿刺針在超聲直視下進入腎盂后，將針芯拔出，如有尿液流出則表明穿刺成功，確定穿刺針抵達最終位置。此時可將導絲置入，沿導絲將腎穿刺擴張器按照體表至穿刺目標的深度置入，并將皮腎通道擴張至14F，然后將16F鞘留置并將輸尿管鏡置入，確認結石具體位置后用氣壓彈道碎石機將其粉碎，再經工作通道利用脈沖式的高壓水流將碎石沖洗出體外或用取石鉗夾出。

2 超聲引導經皮腎穿刺的適應證

超聲引導經皮腎穿刺在疾病治療方面具有廣泛的適應證：①體外沖擊波后殘石或石街；②術后復發結石、多發性結石、鹿角狀或鑄型結石；③各種腎積水；④術后尿路感染積膿、閉鎖、狹窄、梗阻；⑤永久性輸尿管梗阻造瘺引流。除全身性的出血性病癥，無其他明顯禁忌。

3 超聲引導經皮腎穿刺的優勢

傳統的開放性手術創傷大，比較容易出血，并且不能保證將結石取凈，再次手術風險高、難度大，術后住院時間長。而超聲引導經皮腎穿刺是從人體背部選擇的穿刺點進入人體，并沿導絲建立一個大小F10～F12的小型工作通道，并且其在穿刺過程中不斷地掃描定位以確保準確的到達最終目標地，相對于傳統開放性手術，創傷較小、成功率高，大大降低了手術過程中及手術后大出血的機會，比較安全可靠。并且對于術后殘石和結石復發還可以進行二次手術。而其創傷小的特點則使病人恢復快、住院時間短，一定程度上減輕了患者及其家屬的負擔。

以往的經皮腎穿刺術的工作通道在F24以上，術中技術后較易出血，并有術后腎周血腫、漏尿等狀況出現，而且在手術過程中X線機投入及X線射線對醫患的有著一定的不良影響，相對來說超聲引導經皮腎穿刺具有安全、無輻射、并發癥少的特點。且超聲引導經皮腎穿刺適應證廣泛，在禁忌癥方面少，深受醫院工作人員和病患的歡迎。

4 超聲引導經皮腎穿刺注意事項

4.1 穿刺點的確定

腋后線與腎背面的朝向具有的一致性，決定了腋后線成為穿刺點的確定標志之一。而12肋以上工作通道角度過大，11肋間以上是胸腔，所以穿刺點一般會選擇在12肋尖端或11肋間與腋后線的交叉位置。而具體穿刺點位置確定時應首先用探頭對腎臟位置、結石數量及大小、結石位置、腎臟積水狀況等進行掃查，并要考慮為腎鏡爭取盡量大的活動范圍，以確定合適位置。

4.2 穿刺成功率的提高

穿刺前需用B超探頭按縱橫方向對穿刺目標進行扇掃，確認穿刺深度和方向，并在穿刺過程按穿刺方向不斷掃描，協助穿刺方向和深度的調整，目標的到達以抽吸有尿液為標準。并且在穿刺過程中盡量保持探頭長軸平行與腎臟長軸，以確保探頭穩定和穿刺范圍的擴大。穿刺過程中，還要根據患者情況通過輸尿管對腎進行逆行注水，以形成腎積水，從而提高穿刺的成功率，順利到達穿刺針的最終位置——結石表面或腎盂、腎盞液的陰暗中心。

4.3 工作通道位置的選擇

經皮腎穿刺取石術是建立在人工皮腎工作通道成功的基礎上，因此工作通道的準確、理想的建立是經皮腎穿刺取石術順利完成的關鍵[4]，在取石和碎石的操作效果上，工作通道進入的位置選擇在腎背部不僅可以避免對腎臟內的大血管造成損失[5]，也可以比較方便、直接的將腎盞結石取出。工作通道的方向也有著相當重要的作用，比如處理位于輸尿管上段的結石時因硬性腎鏡從腎盂通過較難，工作通道由下盞進入難度較大，在處理此位置結石時，工作通道一般從中盞進入；而在處理上盞結石時，工作通道一般是從腎盂或下盞進入上盞，但在上盞狹窄進入困難的情況下，則直接進入上盞，而結石較復雜是可能會需要建立雙工作通道或分期將結石取出。

綜上所述，在超聲引導經皮腎穿刺的臨床治療具有操作簡單、創傷小、安全、可靠的特點，病人身體恢復快、住院時間短、并且結石清除干凈，對于不能一次取清或復發結石可再行穿刺，較傳統經皮腎穿刺術和開放性手術更具優越性，在臨床被迅速推廣。本文僅就在臨床治療過程中對于其操作及注意事項等臨床經驗，進行了初步探討，相信其作為一個新興的治療技術在以后的發展中會越來越完善。

[1]李遜,何朝輝,曾國華,等.URL結合微PCNL治療嚴重輸尿管結石[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(11):587-588.

[2]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,1996:545-653.

[3]高新,周鐵,蕭翠蘭,等.單用B超引導建立經皮腎刺通道行經皮腎鏡取石術[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(1):10-12.

[4]張齊均.經皮腎穿刺造瘺術,泌尿外科手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1966:872-881.

[5]李遜,曾國華,吳開俊,等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(8):516-518.