持續靜-靜脈血液濾過20例護理

徐彩紅

（鞍山市鐵西醫院ICU，遼寧 鞍山 114011）

持續靜-靜脈血液濾過20例護理

徐彩紅

（鞍山市鐵西醫院ICU，遼寧 鞍山 114011）

目的探討持續靜-靜脈血液濾過（CVVH）治療血流動力學不穩定的腎臟及非腎臟疾病的護理。方法20例患者在常規基礎疾病的治療和護理的同時給予床旁CVVH治療。結果本組20例患者采用CVVH治療，均達到預期效果，無因CVVH治療導致患者死亡的情況發生。結論在CVVH治療過程中，正規熟練的技術操作過程及護士的細心監護是至關重要的。

床旁；持續靜-靜脈血液濾過；操作技術；護理

連續性血液凈化（CBP）是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方法的總稱。持續靜-靜脈血液濾過（CVVH）是CBP中的一種治療模式。鞍山市鐵西醫院ICU自2008年4月至2010年9月共實施CVVH治療20例患者，選擇精心恰當的護理方法是使CVVH有效運轉的重要保證，使患者及家屬得到滿意。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男性18例，女性2例，年齡20～75歲。其中急性腎功能衰竭（ARF）7例，慢性腎功能衰竭（CRF）6例，急性藥物中毒2例，ARF合并心力衰竭2例，ARF合并肝性腦病1例，雷電擊傷致ARF1例，結腸癌術后致腹腔嚴重感染，腸水腫1例。全部患者均存在血流動力學不穩定，8例需呼吸機輔助通氣，5例存在意識障礙。

1.2 方法

CVVH治療采用的是對流原理，在患者床旁進行。在局麻下，采用單針雙腔靜脈導管行股靜脈或頸內靜脈穿刺插管建立血液通路，也可以做內瘺建立血液通路。股靜脈置管5例，頸內靜脈置管13例，內瘺血管穿刺2例。使用百特Aquarius機器1臺，CVVH專用管路一套，CVVH專用高流量、高通透性、生物相容性較好的濾器一個。Aquarius機器自檢完后根據提示安裝管路及濾器，用生理鹽水3000mL加肝素12500U預沖管路及濾器，排出濾器及管路內的空氣，使肝素吸附在濾過膜上，以防止濾器凝血，經夾閉試驗后將動靜導管分別與濾器管道的動靜脈端連接，治療時置換液補充途徑為前置換和后置換，置換液流量（2000～4000）mL/h，血液流速為200mL/min左右，常規使用肝素鈉抗凝，置換液經過機器內加熱板給予加溫，超濾率根據患者情況而定，經周圍靜脈使用輸液泵泵入5%碳酸氫鈉，速度為（100～150）mL/h,同時治療前抽血測凝血時間（APTT）為基準，以維持凝血時間（APTT）為基準的1.5～2.5倍。

2 結 果

20例患者接受CVVH治療時間8～120h。昏迷者逐漸清醒，心律失常者逐漸改善，由坐位或半臥位可以改為平臥位，尿量逐漸增多。20例患者均達到預期效果,無因CVVH治療導致患者死亡。

3 護 理

3.1 心理護理

行血濾前要向家屬及清醒的患者解釋CVVH治療的目的、方法、優點和注意事項，可能發生的并發癥，讓他們了解CVVH治療的相關知識，取得理解與配合，簽署“知情同意書”同意接受此治療。另外由于患者在ICU內與家屬隔離、焦慮、疼痛以及各種機器的報警聲，使用呼吸機患者不能直接進行語言交流等原因，而導致患者產生極大的心理應激反應。因此，心理護理是護士的重要職責之一，要鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。

3.2 持續密切觀察患者的情況

因患者病情危重，血流動力學不穩定，在CVVH治療中，隨時會發生意外，故應掌握患者病情的動態變化，用多功能監護儀持續監測HR、BP、R、SpO2，定時監測CVP變化、觀察患者神志意識的變化、尿量變化等。如出現血壓下降，心率加快，可能是超濾速度過快導致的低血容量狀態，及時通知醫師，對治療方案加以調整[1]。另外，在CVVH治療中，體溫的監測也是不容忽視的，測體溫1次/2h，根據患者的情況及時調整置換液溫度。

3.3 每班準確記錄液體出入量

包括置換液入量、濾出液量、營養液入量、自主尿量等。

3.4 液體配制及置換液更換

按醫囑要求，在嚴格無菌操作的情況下配制置換液，輸液管更換1次/d，應用配制好的高容量貯液袋，以免臨床配制時污染問題，更換置換液時，也要注意無菌操作，以免發生熱源反應。

3.5 確保體液及電解質平衡

查血及濾出液的鉀、鈉、氯、肌酐、尿素氮，1次/4～6h。做好血氣的監測，每小時血糖的監測，防止發生低血鉀，低血糖或高血糖等現象，如有異常，及時予以處理，確保準確的置換液量。

3.6 血管通路護理

3.6.1 維持穿刺管路的完整性

靜脈穿刺部位應用無菌透明貼膜覆蓋，并觀察有無出血、扭曲及感染癥狀，換藥1次/d，對凝血功能差，滲血量多者，應及時更換紗布敷料，穿刺部位接頭應用消毒紗布包裹，避免受到細菌入侵。

3.6.2 根據患者的意識狀態，適當給予束帶約束，以免發生自行拔管的可能，患者躁動可給予鎮靜泵泵入藥液，因體位改變易造成單針雙腔導管貼壁、折疊，導致血濾機報警，因此，要保證患者的最佳體位。

3.6.3 為確保整個管路、濾器連接密閉完好，在血液管路上應盡量避免抽血，以免由于操作不慎而導致大量的空氣進入管路，在血液管路上避免輸血、輸脂肪乳劑，以免阻塞濾器和濾網，而導致報警發生，多次報警發生可導致患者高度緊張、恐懼。靜脈壺內血液水平與溫度探測器內置換液水平要隨時調整在3/4水平以上。

3.6.4 觀察血液管路、濾器有無覆蓋層，顏色是否鮮明，觸摸血液管路溫暖度，如濾出液明顯減少，血路中血液顏色變暗，溫度下降及管路、濾器上有覆蓋層，跨膜壓高限報警，表明即將或已經發生凝血，應終止治療，更換血液管路及濾器，再恢復治療[2]。在CVVH治療暫停時，注意要給予封管，嚴格無菌操作。

3.6.5 經常查看各連接管有無松脫，漏血等情況發生，各管路必須在可視范圍內，如動脈管路松脫，可造成短時間內快速失血，可危及患者生命，所以要特別注意。

3.7 觀察出凝血機制

3.7.1 每2～4h抽取血標本做凝血時間測試，如凝血時間太短，應立即通知醫生以決定是否增加肝素量。

3.7.2 體外循環中，抗凝劑的應用可使出血危險明顯增加，全身肝素化用量過大或有出血傾向患者，應注意觀察傷口及穿刺點出血情況，可降低抗凝劑用量或采取局部壓迫止血。

3.8 預防患者體溫過低

持續體外循環會引起患者體溫過低，應根據患者情況，調整血濾機上的溫度，加強身體保暖。

3.9 基礎護理

由于患者腎功能障礙，有些患者皮下水腫明顯，末梢循環差，術后患者長期臥床，高熱等原因容易導致壓瘡的發生，因此，要加強皮膚護理，使用氣墊床，定時給予翻身，保持床單清潔干燥，無渣屑，翻身時一定要注意動靜脈雙腔管、氣管插管等管道，以免脫出，按時給予濕化吸痰，保證呼吸道通暢，加強肺部體療。

4 討 論

CVVH為搶救危重患者開辟了一條新的治療途徑。CVVH能夠迅速降低體內的代謝產物，清除體內過多液體，過多產生的炎性介質及其他有害物質。這一技術，在一定程度上克服了間歇性血液透析（IHD）所存在的缺陷，不僅僅局限于ARF的治療，其治療范疇已擴大至整個危重病領域，適應于腎臟疾病及非腎臟疾病，對血流動力學影響小，可使機體內環境處于穩定狀態。床邊實施治療，對患者的生理干擾性小，耐受性較好，而且不受年齡限制。在CVVH治療過程中，不但要求護士要有高度的責任心，還要有較高的護理專業理論和嫻熟的操作技術。20例患者，通過嚴密的監測及正確科學的護理，保證了CVVH的有效運行，使患者盡快地度過危險期，取得了良好的臨床效果，提高了搶救成功率。

[1]黎磊石,季大璽.連續性血液凈化[M].南京:東南大學出版社,2004:351.

[2]劉淑媛,陳永強.危重癥護理專業規范化培訓教程[M].北京:人民軍醫出版社,2006:388.

R473.5

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1671-8194（2011）03-0151-02