深靜脈穿刺置管的護理

牛麗香 潘桂榮

（吉林省九臺市醫院內一科，吉林 九臺 130500）

深靜脈穿刺置管的護理

牛麗香 潘桂榮

（吉林省九臺市醫院內一科，吉林 九臺 130500）

深靜脈穿刺置管；護理體會

深靜脈置管術通常是指自頸內靜脈穿刺或經鎖骨上、下徑路，鎖骨下靜脈穿刺置管入上腔靜脈。是目前臨床上輸血、補液、靜脈內營養支持、給藥和測定中心靜脈壓的公認的重要診療措施，具有留置時間長、輸液速度與量隨機可控、患者痛苦少等優點，并為臨床上進行中心靜脈壓（CVP）監測、高價營養的補充、術后化療、安置心臟臨時起搏器等提供了良好的途徑。因此，該方法在神經外科、手術室、血透室、重癥監護室（ICU）、冠心病監護室（CCU）、老年病科中廣泛應用，吉林省九臺市醫院內一科多為老年患者和晚期癌癥患者至2007年1月建科以來已為35例患者進行鎖骨下靜脈置管術，均為初次置管，最長的置管時間已達6個月，留置導管時間的長短，與護理質量密切相關。現將應用體會總結如下。

1 置管前護理

1.1 心理護理

因為患者對靜脈穿刺置管的操作有恐懼感，因此調動患者的主觀能動性，減輕患者緊張、恐懼等心理，取得患者積極配合，對穿刺的成功率、留置后的維護有重要的意義。穿刺前，向患者解釋有關穿刺的必要性和基本知識，指導患者選擇適當的體位，取得患者信任，穿刺后，講解需要注意的問題，并告訴患者如有不適，及時告知護士。尤其老年患者精神壓力大，感情脆弱，首先應取得患者家屬的配合，穩定家屬的情緒，與家屬一起鼓勵和支持患者，增加患者戰勝疾病的信心。

1.2 患者準備

清潔穿刺處皮膚并備皮，患者去枕頭低位15°～30°，頭偏向穿刺對側，肩下墊一小枕，肩外展，脫去一側衣袖，使之充分暴露穿刺部位。

1.3 用物準備

中心靜脈導管（單腔），引流袋1只，2%利多卡因5mL，1支，洞巾1塊，膠布，棉簽，碘伏，腎上腺素，阿托品，氧氣等。

1.4 環境準備

患者周圍環境要寬敞整潔，便于操作，減少人員走動，調節適宜的室溫防止患者術中受涼。

2 置管術中護理

2.1 穿刺時，嚴格無菌操作，防止感染

在置管與護理深靜脈置管時，應嚴格按照無菌技術進行操作，預防感染性并發癥。護理不當、未及時更換敷料或不遵守無菌操作常規時，可引起細菌沿導管所在軟組織隧道生長，侵入血液循環引起感染[5]，一旦發生會引起菌血癥、敗血癥等嚴重并發癥。因此，要注意局部保護，穿刺點定時消毒，敷料定時更換，一般在冬天每周更換1～2次，夏天由于患者出汗多，主張每日或隔日更換1次。同時要避免因患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落。

2.2 預防氣栓

空氣栓塞是一種嚴重并發癥，可以立即引起死亡，常發生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各個連接點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保導管各連接完善并無漏氣現象后，再打開導管的阻斷閥。經此處理，全部病例均未出現空氣栓塞的并發癥。

3 置管后的護理

3.1 一般護理

加強基礎護理保持局部的清潔干燥，禁止抓癢，作好心理護理告知患者穿著寬松衣物更衣時勿牽拉拖拽導管，監測患者體溫2次/d，定期進行血培養注意觀察全身情況，病室保持清潔、通風，紫外線消毒空氣1次/d。

3.2 穿刺處皮膚的護理

深靜脈置管是一種創傷性操作，穿刺時的器械，術后的導管系統均與大氣相通，血液與輸入液體為外界細菌污染造成條件。因此，操作術中與術后護理的無菌要求十分嚴格，置管24h內要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況，置管處術后第1天換藥1次后3～7d換藥1次。應每班認真交接班，觀察敷貼有無松脫或者卷邊并及時處理。每周2次更換無菌敷貼和肝素帽，更換敷貼時用碘附、酒精消毒局部，敷料選用棉織透氣膠貼，張林西曾報道透明敷料較棉織敷料易增加感染機會[1]。應注意沿導管的方向向上揭去敷貼，以免將導管撥出，觀察導管周圍皮膚有無滲血、滲液、發紅、分泌物等有無導管滑脫、移位，同時注意晾干已消毒的皮膚，方可敷上膠貼，以免影響膠貼粘度，由于頸部活動度大，易受出汗、洗澡等因素影響膠貼粘性，穿衣和睡眠不慎易使導管打折或拉出，因此，對膠貼變潮不粘者，隨時給予更換，并再消毒皮膚。

3.3 導管的護理

3.3.1 導管要固定牢固

當穿刺成功后再將15cm導管置于靜脈內，用縫線縫合傷口后余下5cm及導管的外端盤曲好頭端用紗布包裹置于穿刺點旁，若固定導管雙翼的縫線斷開脫落，應及時重新縫上固定，用無菌敷貼蓋傷口，避免牽拉，防止脫出，昏迷和躁動患者給予適當約束，如有導管脫出，經X線確定不在血管內，應立即給予拔管不可向內送導管。

3.3.2 輸液前處理

每次輸液前用生理鹽水20 mL沖洗導管，并回抽見回血后方可接輸液管輸液回抽時如可見小血栓不能推入。個別患者輸液不太暢通，回抽回血不順者可用肝素稀釋液（25U/mL）20mL作沖管，封閉[2]。有堵管傾向者可用尿激酶溶栓。

3.3.3 更換輪流裝置

每日更換輸液裝置，保持導管通暢，操作不當可造成導管堵塞，故平時輸液時，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養物質時應徹底沖管，并不應安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞。

3.3.4 輸液完畢后的處理

保持導管通暢輸液完畢再用生理鹽水20mL做脈沖式推注，注意用正壓封管，封管要嚴密[3]常規消毒肝素帽，用無菌紗布包好固定，讓患者感到舒適，固定部位避開關節及凹陷處。出院后，若5d內導管未使用應來院重新封管1次。

4 拔管護理

拔除導管后，按壓穿刺點5min以上，防止出現局部血腫，用碘酒、酒精消毒局部，穿刺點涂四環素眼膏，貼無菌敷貼或紗布。穿刺點與大靜脈之間可能形成隧道，撥管后大靜脈就與空氣直接相通，為避免空氣栓塞在穿刺點涂眼膏或凡士林紗布。拔管后均作細菌陪養。

5 護理體會

由于穿刺器械材料的改進，穿刺操作技術的簡化，深靜脈置管術在危重患者的搶救、監測、營養支持等方面得到廣泛應用。深靜脈置管保留時間長，具體時間無相關報道，臨床上一般無堵塞無并發癥等癥狀可長期使用[4]，因此良好的護理防止感染和導管堵塞是保證靜脈置管長期使用的關鍵。建立深靜脈通路的護理，減少了靜脈穿刺頻率，為患者減輕了痛苦，也減少了感染概率，為危重患者緊急搶救贏得了寶貴時間，同時，也減少了由于反復穿刺引起患者焦慮、煩躁對護士穿刺技術不滿等負性情緒，改善了護患關系，提高了對護理工作的滿意度，護士可有更多的時間觀察病情，照顧患者，讓患者得到更好的護理，因此是搶救危重癥、衰竭患者首選的一種治療手段，對內科危重長期臥床不能活動患者尤為適宜[5]。

鎖骨下中心靜脈置管因其顯露清楚，便于護理，不被污染，可最大限度地減少反復穿刺給患者帶來的痛苦，我科在老年患者，腫瘤晚期患者治療中充分發揮了鎖骨下中心靜脈置管的優越性。鎖骨下中心靜脈置管雖然有許多優點，但它畢竟是有創傷的輸液方式，故應嚴格掌握適應證，嚴格執行無菌操作，準確掌握解剖位置，防止置管不當引起氣胸、血胸、神經損傷等。置管成功后，要嚴密觀察穿刺部位有無滲血、滲液，定期消毒穿刺部位，預防感染。正確掌握封管技術，嚴防封管不當造成凝血堵管，嚴防導管打折、導管脫出、空氣栓塞等并發癥的發生。

中心靜脈導管專業護士比較少，應加強對專業護士的培養，使其能夠及時、準確地處理各種事故，充分發揮鎖骨下中心靜脈置管在臨床護理工作中的最大應用價值。

[1]張林西.中央靜脈插管感染的發病機制及預防[J].國外醫學護理學分冊,1997,16(1):25.

[2]黃文霞,朱明霞.稀釋肝素液封管引起過敏1例[J].實用護理雜志,1998,14(5):261.

[3]施雁.靜脈穿刺留置管術臨床應用及護理[J].護理學雜志,1997,12(4):238.

[4]陳蘊屏.深靜脈穿刺置管術在臨床中的應用及體會[J].新醫學導刊,2007,11(6/11):55.

[5]鮑家銀,韓濤,林侃等.心內直視手術深靜脈留置管的細菌學分析與研究[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(11):824-825.

R473.5

A

1671-8194（2011）03-0139-03