剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠5例分析

徐愛玲 陳初林 劉桂芝

（山西省長治市婦幼保健院，山西 長治 046000）

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠5例分析

徐愛玲 陳初林 劉桂芝

（山西省長治市婦幼保健院，山西 長治 046000）

剖宮產術后；瘢痕子宮；妊娠；甲氨蝶呤；子宮動脈栓塞

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2010年8月山西省長治市婦幼保健院收治子宮瘢痕部位妊娠患者5例，年齡28～40歲，均有剖宮產史，距本次妊娠2～6 年，均有停經史，56～90d。

第1例為“停經77d要求終止妊娠”入院，予口服米非司酮及米索前列醇藥物流產，結果陰道大量出血，行清宮術，術中出血洶涌，才考慮到子宮瘢痕部位妊娠，立即在輸血抗休克同時行子宮動脈栓塞術，并局部注射甲氨蝶呤（MTX），出血減少，之后監測血人絨毛膜促性腺激素（HCG），每周注射MTX，定期復查彩超，觀察局部血流，HCG由20067.57mIU/mL降至 90.96mIU/mL出院，約栓塞后 48d，陰道再次大量出血急診入院，急行剖腹探查術，術中見子宮下段瘢痕部位棕褐色機化妊娠樣組織，探查妊娠組織穿透漿膜，有一個長徑為1.5cm破口，行子宮次全切除術。

第2例因停經56d，下腹痛伴陰道出血10余天入院，診斷“葡萄胎”行清宮術，術中未見水泡樣組織，出血1500mL，立即輸血，注射卡前列素氨丁三醇（欣母沛），出血減少，后復查彩超考慮到子宮瘢痕部位妊娠，但患者私自離院，21d后因陰道大量出血急診入院，考慮子宮瘢痕部位妊娠，急行剖腹探查術，術中見子宮下段瘢痕部位紫藍色病灶6cm×4cm×3cm侵及全肌層，未穿透漿膜。行子宮全切術。

第3例停經90d，間斷陰道少量出血2個月，下腹痛3d入院。診斷“子宮瘢痕部位妊娠”，先行子宮動脈栓塞術。術中雙側子宮動脈造影，可見子宮動脈增粗，分支血流豐富，孕囊周圍血管豐富，分別在雙側子宮動脈內灌注MTX 25mg，用明膠海綿栓塞雙側子宮動脈，造影復查血流緩慢中斷。患者無不適。栓塞術后3h，清宮術，出血洶涌，15min共計出血1500mL，立即行剖腹探查術。術中見子宮12cm×7cm×6cm表面光，子宮下段明顯膨大，于子宮瘢痕處切開，見妊娠囊位于切口下方約6cm×5cm×5cm，切口處組織紫黑色，侵及全肌層，行子宮次全切除術。

另外2例患者血HCG 分別為 34280.81mIU/mL、14468.87mIU/mL，入院后行藥物保守治療，肌內注設MTX，并口服米非司酮及宮外孕中藥湯劑，監測血HCG，并定期復查彩超觀察子宮前壁下段血流信號，2個月余后血HCG下降至正常，未刮宮，出院2個月余，隨訪無陰道大量出血，月經已恢復正常，彩超提示異常回聲已消失。

1.2 診斷

①有剖宮產史。②有停經后陰道出血史。③彩超提示子宮瘢痕部位包塊，且血流信號豐富。④宮腔內無妊娠囊。⑤與正常早孕不同，子宮瘢痕部位妊娠婦科檢查子宮下段壓痛明顯。

2 治 療

2.1 藥物保守治療

肌內注射MTX，并口服米非司酮及宮外孕中藥湯劑，監測血HCG，并定期復查彩超觀察子宮前壁下段血流信號。MTX是一種抗代謝類抗腫瘤藥，干擾DNA合成，抑制腫瘤細胞分裂和增生，妊娠期滋養細胞增生活躍，多處于細胞增殖周期，MTX對其抑制作用較正常細胞敏感，因此可用于異位妊娠及子宮瘢痕部位妊娠的保守治療。

2.2 子宮動脈栓塞術

經皮股動脈插管栓塞術治療婦產科大出血療效良好，可于栓塞術后輔助藥物治療，定期檢測血HCG，子宮前壁下段血流信號。不要急于行清宮術，我們終結第3例失敗原因為可能為過早的行清宮術。

3 討 論

既往子宮瘢痕部位妊娠很少見，是因為剖宮產率很低，近年來，隨著剖宮產率不斷升高，該病也有上升趨勢，其原因多為子宮切口愈合不良，手術切口縫合過密、過松。預防應嚴格掌握剖宮產指征，改進子宮切口縫合方法。

子宮瘢痕部位妊娠是剖宮產術遠期嚴重并發癥，發病率低，認識不足，常常誤診為“宮內早孕、稽留流產、葡萄胎”，而行人流術或清宮術，發生大出血。第1、2例病例均屬認識不足，入院未及時考慮到該病，行人流術及清宮術，術中大出血。之后總結經驗，增加了對該病的認識，第3例病例入院及時診斷，先行子宮動脈栓塞術，再行清宮術仍發生大出血，而行子宮切除術。第4、5病例采用藥物保守治療獲得成功，但藥物保守治療時間長，需要反復復查血HCG及彩超，同時也可能保守治療失敗后行手術治療，要向患者及家屬詳細交待病情，爭得他們的理解與配合，提高保守治療成功率。

R714.2

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1671-8194（2011）03-0129-02