剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠30例的臨床分析

侯俊蓉

（湖南省張家界市中醫醫院，湖南 張家界 427000）

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠30例的臨床分析

侯俊蓉

（湖南省張家界市中醫醫院，湖南 張家界 427000）

目的探討剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床表現、診斷與處理方法。方法回顧性分析2004年11月至2010年9月間在湖南省張家界市中醫醫院行剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠40例患者的臨床資料，并對其進行整理和分析。結果在確診的40例患者均為剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠者，采用的手術方法為子宮下段橫切口。40例中30例行藥物保守治療成功；5例在超聲或腔鏡監視下行清宮術成功；3例出血量＞2000mL，合并彌散性血管內凝血（DIC）而行子宮全切術。40例均痊愈出院。結論剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠誤診率高，剖宮產史及超聲檢查可為剖宮產術后瘢痕處妊娠的診斷提供重要依據，氨甲蝶呤可有效減少清宮術中出血量，超聲或腔鏡監視下行清宮術聯合藥物或手術治療是可選擇的安全有效的治療方法。

剖宮產術后；子宮瘢痕處妊娠

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠 （cesarean section pregnancy，CSP）是特指的是孕囊或胚胎組織由于著床后在上一次剖宮產子宮切口的瘢痕處位置，由于該處肌肉層各種組織增生以及組織變薄，導致胚胎剝離或孕囊致使切口破裂，從而形成難以控制的大出血，最終迫不得已實行全子宮切除[1]。CSP是剖宮產的遠期并發癥之一，是一種罕見的產科異位妊娠現象。由于目前對該疾病的認識程度有限，多數CSP被診斷為宮內妊娠或造成難免流產，另外在其治療過程中多數采用行清宮術或人工流產術，導致術中、術后產生陰道大出血[2]。尤其是近年來，隨著剖宮產率的不斷增高，CSP的發生率出現不斷增加的趨勢[3]。因此早期預防、診斷、早期處理是降低CSP危害的重要步驟，本文對湖南省張家界市中醫醫院2004年11月至2010年9月收治的40例CSP患者資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

湖南省張家界市中醫醫院2004年11月至2010年9月共治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者40例，占張家界市中醫醫院同期終止妊娠的0.050%。患者的年齡26～40歲，平均年齡33歲。檢查后均為子宮下段的剖宮產，其中有8例為2次剖宮產史，而25例曾有人工流產史，其中6例有3次以上的流產史。接收治療的患者均處于停經期，停經時間大致在34～90d，平均60d，在40例患者中有24例患者在停經后出現了不同程度的陰道出血情況，出血時間在2～21d。有11例患者在相關治療處理前沒有明顯異常，而2例由于情況危急行急診開腹術，其余患者依據剖宮產的病史，經過輔助檢查和臨床的觀察基本診斷。在本分析資料的40例患者中32例（80%）最初都被誤診為人流術或宮內妊娠行藥流，8例（20%）初始即診斷為剖宮產瘢痕妊娠。

1.2 臨床表現

患者主要的臨床表現為短暫停經后出現不規則陰道流血，而且血流量較少；有部分患者出現了流血量較多，類似月經量的情況；只有少數患者出現了陰道大出血的情況。在40例確診的患者中，有20例患者出現了陰道少量流血；有12例患者出現陰道流血較多，且多于月經量的情況；只有4例患者出現了陰道大出血的情況，有4例患者沒有明顯的陰道出血情況。在行刮宮術中出血的情況：患者均有不同程度的出血，而出血量較多，均超過了300mL，最多可達2000mL，所有患者必須經輸血，方可行子宮切除術治療。常規的婦科檢查：子宮如孕期45～91d左右的大小，宮頸沒有畸形、變形，且宮頸腔內存在。

1.3 常規輔助檢查

①陰道彩超的檢查或腹部彩超；②宮腔鏡檢查；③病理檢查。

1.4 治療方法

①患者采用常規保守藥物治療外加刮宮術，40例患者手術均獲成功。而在診斷為子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠后，積極給予患者藥物甲氨蝶呤15mg，肌內注射4d，1次/d，用藥的同時可以配合抗感染和止血藥物的治療。經過隨訪患者的血液β-HCG值都有所下降，已經可以接近正常水平，手術在B超的監護下方可進行刮宮治療，患者的出血量均＜100mL。②腔鏡監視或超聲下行先行清宮術再行刮宮術，本分析資料中有30例患者介入治療成功。在手術過程中由于患者因誤行人工流產導致大出血的有2例，有7例患者經過超聲檢查發現子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠需急行超聲或腔鏡監視下行清宮術，在雙側子宮動脈內灌注氨甲蝶呤35 mg，血止。隨訪患者血液β-HCG接近正常值。③手術治療3例，患者因為人工流產術而導致大出血，同時發生彌散性血管內凝血（DIC）癥狀，導致出血量已經很超過2000mL，隨時危及著患者的生命，必須緊急的切除子宮以保證患者的生命的安全。

2 結 果

在本分析資料中有30例患者使用藥物保守治療獲得成功，有7例行超聲或腔鏡監視下行清宮術成功，有3例患者出現陰道大出血，且出血量＞2000mL，同時伴有DIC，必須及時切除子宮。最終所有患者痊愈出院。

3 討 論

3.1 病因

該病的發病機制可能與生化因子的不良改變或局部解剖不當有關，同時考慮到患者的自身原因，也有可能由于患者發育遲緩從而造成或降低子宮峽部著床及孕卵的過快游走。

3.2 臨床特點

在行剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床表現基本沒有太大的特異性，因此難以在早期做就出正確的診斷，由于在妊娠早期時臨床表現與自然流產的表現非常的相似，所以使得誤診，往往由于表現在短暫停經后就會出現的陰道不規則出血現象來判斷，很容易被誤診為先兆性流產或不全流產等情況，僅有少數在停經后沒有出現無陰道出血的情況，在本分析資料中就有4例患者陰道無出血。由于剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠期，所以在刮宮術或自然流產時絨毛得不到完全的剝離，使得子宮下段肌纖維缺乏，從而導致肌肉不能自由有效的收縮，也使得血竇開放不能自行進行控制，往往出血時不能自已，最終導致術后陰道大出血。子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠出現陰道流血者，應與宮頸異位妊娠、不全流產、滋養細胞的疾病、功能失調性子宮出血、子宮肌瘤等鑒別開來。可以根據剖宮產史，常規的婦科檢查，患者的血β-HCG水平動態變化情況，以及超聲，病理切片檢查以次鑒別[4]。

3.3 治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的方法

主要是以排出妊娠物為主，能夠保留患者的生育功能為目標。經過臨床的反復探索和研究，總結出以下方法可以在臨床中推廣使用：①藥物甲氨碟呤治療刮宮術，已經取得了很好的效果；②子宮切除術：在對患者的治療過程中，只有藥物治療后行刮宮術可能會導致不可控制的陰道大出血，才必須切除患者子宮，因此子宮切除術是挽救患者生命的有效方法之一；③在有些有條件的醫院可以積極的引進子宮動脈栓塞加刮宮術，此方法可以降低患者陰道大出血的風險，同時也可以最大限度的保留患者的生育功能。在臨床治療上值得廣泛推廣。

[1]盧先艷,韓克,凌靜嫻.子宮下段瘢痕處早期妊娠的臨床診斷及治療分析[J].中國婦幼保健雜志,2007,22(6):4978-4980.

[2]吳紅.妊娠晚期瘢痕子宮破裂18例臨床分析[J].醫學信息,2009,22(5):680-681.

[3]劉秋蘭,陳林軍.子宮瘢痕部位妊娠DSA介人治療3例[J]。.浙江臨床醫學,2007,9(9):1254-1255.

[4]高業武,王萍.子宮下段瘢痕處妊娠誤診致大出血2例報道[J].現代婦產科進展,2008,17(9):718.

R714.2

B

1671-8194（2011）03-0087-02