顱內破裂動脈瘤的外科治療研究

吳新忠（綜述） 周志武*（審校）

（延安大學附屬醫院神經外科二病區，陜西 延安 716000）

顱內破裂動脈瘤的外科治療研究

吳新忠（綜述） 周志武*（審校）

（延安大學附屬醫院神經外科二病區，陜西 延安 716000）

動脈瘤破裂出血常致患者殘廢或死亡，動脈瘤再次破裂出血是致患者死亡、殘疾的重要原因。顱內破裂動脈瘤的病因治療，目前主要有血管內栓塞和顯微外科手術夾閉兩種方法。關于這兩種方法的臨床研究已很多，但在許多方面還存在爭議。

顱內破裂動脈瘤；手術時機；手術方式

傳統觀點認為腦動脈瘤破裂早期因蛛網膜下腔出血（SAH）、顱內血腫、腦水腫、腦血管痙攣、顱內高壓等，術中分離暴露困難，手術難度大、風險高，主張保守治療，待病情穩定后再行晚期手術。現多主張早期治療顱內破裂動脈瘤。現就動脈瘤破裂出血治療的血管內栓塞和顯微外科手術夾閉手術方式優缺點，手術時機綜述如下。

1 手術方式

1.1 顱內破裂動脈瘤血管內栓塞治療

血管內栓塞治療顱內破裂性動脈瘤是安全有效的治療手段[1]。顱內動脈瘤早期栓塞的優點是：①不受顱內壓增高和腦腫脹等影響，術中可使用球囊擴張血管，術后早期行腰椎穿刺清除蛛網膜下腔血液，減少腦血管痙攣的發生。②創傷小、恢復快等優點。③彈簧圈栓塞破裂的微小動脈瘤是切實可行的[2]。④早期手術的適應證明顯好于開顱動脈瘤夾閉術，可極大的降低病死率和致殘率[3]。栓塞的缺點是：①血管內栓塞有治療后再出血、再通的危險[4]。再出血多發生在術后早期，第1年的再出血率為1.8%～2.6%，1年后罕見[5]。Ferns等[6]對彈簧圈栓塞治療動脈瘤的研究表明，次全栓塞率29.5%，不全栓塞率8.2%，隨訪4.7～38個月，再通率20.8%。②新型材料Hydro-Coils等對防止再通有一定的作用，但有無菌性腦膜炎及腦積水的并發癥[7]。③術中可導致動脈瘤破裂，常可致殘致死，一所大規模醫療中心2005年報道其術中破裂率為1%，與此相關的致殘率為17%[8]。

1.2 顯微外科手術夾閉

顱內破裂動脈瘤的顯微手術治療優點是：①術中可以充分打開側裂池、頸動脈池等，盡可能清除蛛網膜下腔積血，去除導致腦血管痙攣的氧合血紅蛋白及血管活性物質，有效防止術后腦血管痙攣。②手術清除腦底諸池的積血，視術中情況行終板造瘺，有效防止術后腦積水的發生。③可以行減壓術，有效防止高顱壓致腦疝造成患者病情加重。缺點是：①手術創傷較大。②手術風險較大，分離、牽拉、臨時阻斷載瘤動脈等，可引起腦血管痙攣致腦缺血，甚至發生腦梗死。③顯微手術后患者的生活不能自理或死亡的相對和絕對危險性較血管內治療分別高22.6%和6.9%。

2 手術時機

2.1 顱內破裂動脈瘤血管內栓塞治療時機

①對于破裂動脈瘤血管內治療時機目前多主張在早期、超早期進行，“超早期”是指在動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血后24h內進行[9]。②破裂性動脈瘤早期很少發生腦血管痙攣，栓塞后及早處理SAH可以防治隨后可能發生的并發癥[10]，出血后早期對動脈瘤進行栓塞較為理想。

2.2 顯微外科手術夾閉手術時機

顱內動脈瘤破裂后“最佳手術時機”的問題還存在爭議。①對于Hunt-Hess分級Ⅰ級，年齡較輕患者，或已有腦疝先兆，危及生命的動脈瘤破裂患者可考慮早期手術治療，而對于Hunt-Hess分級Ⅱ～Ⅳ級，年齡大，合并癥多，或動脈瘤較大（直徑＞1.5cm）的患者應盡量先讓病情穩定和充分的術前準備后再行手術治療，可明顯降低手術風險[11]。②Santana 等[12]提出術前Hunt-Hess分級≤Ⅲ級，顱腦情況良好，直經＜15mm 的多發動脈瘤可行Ⅰ期手術全部夾閉。Hunt-Hess分級較差、合并癥較多的患者可分次處理。③Jian-Wei等[13]超早期（24h內）手術可以避免早期顱內動脈瘤的再出血，Hunt-Hess分級 Ⅳ～Ⅴ的破裂動脈瘤可以選擇超早期手術。④Nieuwkamp[14]等報道無論患者Hunt-Hess分級如何，接受早期手術治療患者預后均不亞于同級別保守治療者。

3 展 望

綜上所述，對于顱內破裂動脈瘤治療，兩種方法各有利弊，手術時機各家報道也不完全一致，今后需要解決的問題是腦出血手術治療的最佳時機;不同顱內破裂動脈瘤患者哪一種手術方法更為有效等。

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R651.1

A

1671-8194（2011）03-0052-02

*通訊作者