胸腔鏡聯合體腔熱灌注治療機治療肺癌惡性胸腔積液25例臨床分析

李作濤 韓其正 郝長城 宋益民

（1 山東省濰坊市第二人民醫院胸外科，山東 濰坊 261041；2 青島科技大學制藥工程系，山東 青島 266042）

胸腔鏡聯合體腔熱灌注治療機治療肺癌惡性胸腔積液25例臨床分析

李作濤1韓其正1郝長城1宋益民2

（1 山東省濰坊市第二人民醫院胸外科，山東 濰坊 261041；2 青島科技大學制藥工程系，山東 青島 266042）

目的 探討胸腔鏡聯合體腔熱灌注治療機治療肺癌惡性胸腔積液的近期治療效果。方法 對25例肺癌惡性胸腔積液的患者在胸腔鏡下行病灶活檢、胸膜和纖維素剝脫、胸膜病灶電灼等處理。利用體腔熱灌注治療機行循環熱灌注化療。灌注液由生理鹽水2000mL加順鉑（60～80mg/m2）組成。胸腔內溫度控制在43℃左右，灌注時間為60min。結果 全組患者均治療好轉出院，無治療相關性死亡。胸腔積液治療完全反應（CR）19例，部分反應（PR）5例，穩定（SD）1例。胸腔積液的總有效控制率為96%。無Ⅱ級以上血液毒性反應。患者癥狀緩解，生活質量提高。結論 胸腔鏡手術擴大了胸膜腔熱灌注化療的適用范圍。使部分不能耐受常規手術和因胸膜腔粘連分隔，肺組織不能良好膨脹的患者從中獲益。本方法有創傷小、診斷準確可靠、安全性高、不良反應少、惡性胸腔積液控制有效率高的優點。

胸腔鏡；肺癌；惡性胸腔積液；熱灌注化療；體腔熱灌注治療機

惡性胸腔積液是肺癌晚期最常見的并發癥之一，胸腔積液的發生會嚴重影響患者的生活質量和生存時間。如果得不到及時的治療，患者的中位生存期僅為3個月左右[1]。故有效地治療惡性胸腔積液，可以緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質量，延長患者的生存期。山東省濰坊市第二人民醫院胸外科自2008年6月至2010年6月利用胸腔鏡聯合體腔熱灌注治療機治療肺癌惡性胸腔積液25例，取得了較滿意的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組25例，男性16例，女性9例。年齡48～75歲，中位年齡63歲。肺腺癌12例，肺鱗癌8例，肺鱗腺癌3例，肺小細胞癌2例。所有的患者均為原發腫瘤同側的胸腔積液，術前經胸腔積液細胞學或者經過CT導引下肺穿刺活檢病理學確診17例，術中經腫塊和胸膜活檢明確診斷8例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術前的檢查和準備同常規開胸手術

采用雙腔管氣管插管靜脈復合麻醉，健側臥位，術中健側單肺通氣。在全胸腔鏡和胸腔鏡輔助小切口下進行操作。大量胸腔積液的患者在進入胸腔鏡前先經探查口緩慢吸凈積液，以免過快引起縱隔的擺動和復張性肺水腫。進入胸腔鏡后先清理胸腔積液和膠凍樣的沉積物，分離臟壁層胸膜的粘連。對于不影響肺復張的致密粘連不予強行分離，以免造成嚴重的出血和滲血。再用胸腔鏡進行全胸腔的探查。探查原發病灶情況，探查臟壁層胸膜有無轉移結節，有無肥厚，探查縱隔肺門淋巴結腫大情況。根據探查的情況決定進一步的處理。術前未明確診斷的，行腫物和胸膜活檢明確診斷，本組有8例經胸腔鏡下活檢明確診斷。對于周圍型肺癌病灶能夠楔形切除的給予楔形切除。盡可能剝除包裹于臟層胸膜表面的纖維素膜，以及肥厚的臟層胸膜，使肺能夠充分的復張。對于臟壁層胸膜表面的轉移結節給予電刀燒灼。處理完后放置上下兩根硅膠胸腔引流管接水封瓶。上胸引管口在胸腔頂，下胸引管口在胸腔后肋膈竇處，備接體腔熱灌注治療機給予胸膜腔循環熱灌注化療用。術后鼓勵患者咳嗽和加強護理，使肺充分復張。

1.2.2 患者術后機體恢復情況

根據患者的術后機體恢復情況，一般于術后3～5d。利用體腔熱灌注治療機給予胸膜腔循環熱灌注化療。灌注液由生理鹽水2000mL加順鉑（60～80mg/m2）組成。胸腔內溫度控制在43℃左右，灌注時間為60min。灌注期間給予止吐、水化，補充電解質，地塞米松等對癥處理。灌注后拔出上胸腔引流管，留下胸腔引流管繼續保持胸膜腔閉式引流，引流量＜100mL/24h拔出胸腔閉式引流管。

1.3 療效的評價標準

治療后4周回院復查，復查胸部CT、胸腔彩超、血常規和肝腎功能。參照WHO近期療效的評價標準，根據治療后的胸部X線、超聲和CT的影像診斷為依據。完全反應（CR）：胸腔積液完全消失并維持至少4周以上；部分反應（PR）：胸腔積液減少50%以上并維持4周以上；穩定（SD）：胸腔積液減少不足50%，但估計增加不多于25%；進展（PD）：胸腔積液增加超過25%或出現新的病灶。治療有效=CR+PR。

2 結 果

全組患者均治療好轉出院，無治療相關性死亡。術前8例未明確診斷的患者，均經胸腔鏡活檢明確診斷。術中有7例患者行病灶楔形切除術，均證實為肺癌。所有的患者均完成胸腔熱灌注化療，無嚴重不良反應。胸腔積液治療CR 19例，PR 5例，SD 1例。胸腔積液的總有效控制率為96%。無Ⅱ級以上血液毒性反應。患者治療后的胸悶，胸痛等癥狀明顯緩解或消失，生活質量提高。

3 討 論

惡性胸腔積液是肺癌發展到晚期的常見并發癥之一，8%～15%的肺癌患者伴有胸腔積液[2]。大量的胸腔積液可以壓迫肺組織，引起呼吸困難，是晚期肺癌死亡的主要原因之一。如果得不到及時的治療，患者的中位生存期僅為3個月左右。故有效地治療惡性胸腔積液，可以緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質量，延長患者的生存期。常規的胸腔積液細胞學檢查和經皮壁層胸膜活檢術等方法對肺癌惡性胸腔積液的診斷率低，分別在60%和30%左右[3]，不能及時的明確診斷對惡性胸腔積液的早期治療帶來困難。肺癌合并胸腔積液一般為疾病的晚期，常規開胸手術的風險性高，患者的體質差，一般不能耐受通過常規開胸手術以明確診斷。胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快、安全性高等優點。尤其是對胸膜疾病可以在直視下，多點多處，大塊組織活檢有很高的明確診斷率，絕大多數的研究報道胸腔鏡診斷陽性率在93%～99%[4]。本研究的8例患者均經胸腔鏡活檢明確診斷。胸腔鏡使不能耐受常規手術而能耐受胸腔鏡手術的患者獲得進一步治療的可能。故對常規方法不能明確診斷的疑難胸腔積液患者盡早行胸腔鏡手術明確診斷。胸腔積液的分隔包裹，肺組織由于臟層胸膜的限制不能很好的復張也是胸腔積液難以有效控制的原因，胸腔鏡手術可以分離粘連和切斷分房，剝除肥厚的胸膜和纖維素，復張肺組織。同時可以切除原發的腫瘤，減量機體的腫瘤負荷，解除免疫抑制，增強機體的抗癌細胞免疫[5]。故胸腔鏡對胸腔積液具有診斷和治療的雙重作用。胸腔鏡的前期治療為以后進一步治療惡性胸腔積液創造了條件。肺癌伴惡性胸腔積液的治療方法很多，以順鉑胸膜腔內的灌注化療是臨床上常用也是效果比較肯定的一種方法，但其有效率大約在60%[6]。腫瘤的熱療是近年來發展的一種腫瘤的新的治療方法。近年來應用于肺癌惡性胸腔積液的治療，有報道聯合順鉑的胸膜腔灌注化療對肺癌惡性胸腔積液的有效控制率在90%以上[7]。體腔熱灌注治療機是采用計算機實時監測和控制胸膜腔溫度的全封閉循環治療系統，有效地保證了胸膜腔內的有效治療溫度，進一步提高了惡性胸腔積液的有效率。有的報道可達100%[8]。因胸膜腔熱灌注化療的不良反應少，有效率高，患者的耐受性好的優點，已成為惡性胸腔積液的主要治療方法。但是對于胸膜腔粘連分隔，肺組織不能良好膨脹的患者不能使用或不能有效地控制胸水，使這部分患者不能從該方法獲益。本研究采用了胸腔鏡聯合體腔熱灌注治療機的方法可以很好的解決該問題。鑒于胸腔鏡的優勢，先經胸腔鏡分離粘連分隔，行肥厚胸膜和纖維素的剝除，使肺良好的復張，為體腔熱灌注化療創造了條件，為有效的控制胸腔積液打下了基礎。胸腔鏡手術擴大了胸膜腔熱灌注化療的適用范圍。使部分不能耐受常規手術和因胸膜腔粘連分隔，肺組織不能良好膨脹的患者從本研究方法中獲益。

綜上所述，胸腔鏡聯合體腔熱灌注治療機治療肺癌惡性胸腔積液的方法具有創傷小、診斷準確可靠、安全性高、不良反應少、惡性胸腔積液控制有效率高等優點，值得在臨床上進一步推廣。

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R734.2

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1671-8194（2011）04-0114-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.103