擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕

呂春紅

（河南省鄭州人民醫院整形美容中心，河南 鄭州 450003）

擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕

呂春紅

（河南省鄭州人民醫院整形美容中心，河南 鄭州 450003）

目的 探討修復面頸部大面積瘢痕的治療方法。方法 19例面頸部瘢痕患者，均行胸三角區擴張器植入術，擴張滿意后帶蒂皮瓣轉移至面頸部修復局部瘢痕，3周皮瓣斷蒂，舒平皮管，修復剩余的面頸部瘢痕。結果 19例患者中17例皮瓣成活，效果良好；2例皮瓣下血腫，清除血腫后皮瓣成活良好；1例感染，取出擴張器，手術失敗。結論 預擴張的胸三角皮瓣轉移治療面頸部大面積瘢痕效果良好。

三角皮瓣；修復；面頸部瘢痕

面頸部大面積瘢痕嚴重影響了患者的面部容貌及頸部運動功能，隨著人民生活水平的提高，對面部容貌的要求隨之提高，對面部瘢痕的整形修復提出了更高要求。應用全厚皮片游離移植，后期皮片攣縮，色素沉著，與周圍皮膚質地色澤差異較大，達不到患者的求美要求。胸三角皮瓣自1965年Bakamjian首先報道后，該皮瓣與面頸部相鄰，手術后皮瓣色澤、質地于周圍正常皮膚相似，常用來修復面頸部大面積瘢痕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例面頸部瘢痕患者，年齡15～45歲，均為燒傷或燙傷后面頸部瘢痕，瘢痕皮膚質地硬，與周圍皮膚有色素差異，嚴重者五官變形移位。頸部瘢痕均伴不同程度的瘢痕攣縮，嚴重者會影響頸部仰頭功能。患者胸骨中線至同側肩峰部無明顯損傷，局部皮膚無破潰及炎性反應。面頸部瘢痕最大面積15cm×11cm，最小11cm×7cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣解剖

胸三角皮瓣的血供來自于胸廓內動脈的皮膚穿支，胸廓內動脈的第二、三穿支直徑最粗，平均直徑是1.2mm。其中第二穿支出現的概率最高，也最穩定。胸三角皮瓣一般以胸廓內動脈的第二、三穿支為血管蒂。皮瓣的大致范圍一般為：內側界在胸廓內動脈的第二、三穿支的外側即胸骨旁2～3cm，外側界可達肩部三角肌區，上界在鎖骨下，下界最遠可到第四、五肋骨水平[1-3]。

1.2.2 Ⅰ期擴張器植入術

術前用美蘭劃出胸廓內動脈的第二、三穿支血管的體表投影。碘伏消毒鋪無菌巾后，用注入空氣法檢查600mL圓柱形擴張器無滲漏，抽出擴張器內氣體，在擴張器內注入生理鹽水10～20mL，把擴張器展平后，擴張器底座在基底，注射壺朝向頭面部，放置于鎖骨下方胸三角區域的皮膚表面，用美藍在擴張器邊緣畫植入區域標志線。切口畫在鎖骨上，長度約為7cm。應用0.25%鹽酸利多卡因及1/200000鹽酸腎上腺素混合液切口及擴張器植入區域深筋膜下局部浸潤麻醉。切開皮膚皮下組織，在深筋膜下、胸大肌以及三角肌上鈍性剝離。遠離術前劃出的第二、三穿支血管的體表投影，防止損傷胸廓內動脈的穿支血管，遇到小的出血點，可電凝止血，大的出血點需要結扎止血，尤其是在胸大肌和三角肌肌間溝的胸肩峰動脈，必須用縫線結扎。止血后用生理鹽水沖洗剝離腔隙，將碎脂肪顆粒清除。將擴張器放入剝離好的腔隙，擴張器基底放于深面，擴張壺外置。在擴張器下常規放置負壓引流管，并自注射壺向擴張器內注生理鹽水約10mL，檢查注水順利，注射導管無折疊受壓。于切口下方約1cm處用4#絲線縫合成1柵欄，防止擴張器移位到切口下，影響切口愈合。1#絲線縫合皮下組織，6/0尼龍線縫和皮膚。自注射壺抽出擴張期內的生理鹽水。局部用油紗、棉墊加壓包扎。術后用20mL注射器持續負壓吸引，引流液呈暗紅或淡黃色血清樣并且引流量少于5mL時，拔出引流管。7d去除加壓包扎拆除切口縫線，開始擴張器注水。前期注水稍快，3d左右注水1次，后期注水稍慢，5d左右注水1次。1～3個月總注水量達600～800mL時，可進行Ⅱ期手術。

1.2.3 Ⅱ期皮瓣轉移及Ⅲ期皮瓣斷蒂術

按照面部瘢痕的大小及形狀制成膜片，以胸廓內動脈第二、三穿支的體表投影為旋轉點，逆行旋轉至胸三角皮瓣處，按模型的位置及大小設計手術切口，皮瓣面積要大于需要修補的面積，長度要大于皮瓣蒂部到修復缺損的距離。取出擴張器，井字形劃開纖維包膜，旋轉至面頸部瘢痕處，根據擴張皮瓣的修復范圍，部分切除瘢痕。將皮瓣蒂部制成管狀，如果皮瓣縫成管狀后影響血運的，拆除皮管的縫合線，將切除的瘢痕修剪成薄皮片，植于皮瓣蒂部。供區直接拉擾縫合。皮瓣蒂部放置引流膜片，24h后拔出引流片。囑患者保持頭低位，保持皮瓣蒂部無張力松弛狀態。3周皮瓣血運建立后行皮瓣斷蒂術，靠近皮瓣蒂部切斷皮管，切除皮管的原瘢痕，將皮管舒平，按皮管舒平后的大小切除面頸部剩余瘢痕，用6/0尼龍線縫合。

2 結 果

19例面頸部瘢痕患者，17例皮瓣全部成活，效果良好，2例皮瓣下血腫，清除血腫后皮瓣成活良好，1例感染，取出擴張器，手術失敗。皮瓣轉移后，供區穿衣能夠遮蓋，瘢痕隱蔽，患者可接受手術增加的供區瘢痕。術后3個月，可見移植皮瓣無明顯回縮，色澤、質地與鄰近正常皮膚相似。原頸部瘢痕攣縮者，頸部功能恢復，患者滿意。

3 討 論

3.1 修復面頸部瘢痕方法的選擇

植皮修復瘢痕切除后的創面是最簡單的方法，供皮區可選耳后、上臂內側、股內側全厚皮片，供皮區隱蔽，但后期不可避免的出現植皮攣縮和顏色的改變，尤其是頸部植皮，后期所植皮片攣縮明顯，再次導致頸部功能障礙。遠遠滿足不了患者的要求。傳統皮瓣修復雖然能明顯改善移植皮膚的色澤和質地，而且皮瓣不發生攣縮，對頸部功能修復較理想，常常需要皮片移植才能封閉供區創面。利用擴張后的胸三角皮瓣，皮膚色澤質地接近于面部正常皮膚，皮瓣較薄，一般不需后期二次修薄，減少了手術次數。而且供區可以直接縫合，可在較小張力甚至無張力下封閉創面，瘢痕細小隱蔽[4]。

3.2 預防并發癥發生

常見的并發癥包括局部血腫、感染、擴張器外漏等。由于擴張器的存在，滲血不易控制。因此術中局麻藥不宜加過多鹽酸腎上腺素，以防止術后反跳性出血形成血腫。而且術中必須徹底止血，較小出血點電凝即可，較大的活躍出血點必須用縫線結扎，不能電凝，防止電凝的痂脫落后再次出血。術后適當運用止血藥，局部冰敷使血管收縮止血。并囑患者流質飲食，減少面頸部活動，減少由于局部制動不良引起的出血。一旦出現皮瓣下血腫，靠換藥無法將血腫完全清除，必須拆除縫線，取出擴張器，直視下清除血腫，徹底止血，縫線結扎活動性出血點后，重新放置消毒好的擴張器。由于置入異物，組織抗感染能力降低，本組病例中1例發生術后感染，經局部換藥后，感染沒有明顯控制，取出擴張器，手術失敗。因此術中及后期注水時應嚴格無菌操作，防止注水時從注射壺逆行感染。擴張器外露也是較常見的并發癥。擴張器放置于剝離腔時一定把擴張器底座放于深面，并將擴張器舒平，防止擴張器局部較硬或出現折角頂住皮膚，使局部皮膚壓力過大，局部皮膚破潰擴張器外露。剝離腔隙時一定注意不能剝離過淺，防止注水后期皮瓣越來越薄，將擴張面皮膚壓破[5]。

[1] 潘勇,楊力,馬顯杰等.應用擴張的胸三角皮瓣修復成人面頸部葡萄酒色斑[J].組織工程與重建外科雜志,2010,6(2): 93-94.

[2] 馬顯杰,魯開化,艾玉峰等.應用擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕[J].中國實用美容整形外科雜志,2005,16(3):134-136.

[3] 羅勇,高建華,姜平.胸三角擴張薄皮瓣修復面頸部大面積瘢痕[J].中國美容醫學,2009,18(11):1568-1569.

[4] 魯開化,艾玉峰,郭樹忠等.遠位擴張皮瓣及臨床應用[J].中華整形外科雜志,2002,18(6):325-326.

[5] 馬顯杰,潘勇,鄭巖等.擴張器Ⅰ期術后的并發癥原因及對策[J].中國美容整形外科雜志,2008,19(1):38-39.

R782.2+6

B

1671-8194（2011）04-0107-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.069