甘露醇治療急性腦血管意外并發急性腎功能衰竭病因分析

熊 斌

（云南省墨江縣人民醫院內二科，云南 墨江 654800）

甘露醇治療急性腦血管意外并發急性腎功能衰竭病因分析

熊 斌

（云南省墨江縣人民醫院內二科，云南 墨江 654800）

目的 探討甘露醇治療急性腦血管意外患者并發急性腎功能衰竭的病因及發病機制，減少急性腦血管意外時急性腎功能衰竭的發生率。方法 回顧性分析63例急性腦血管意外患者并發急性腎功能衰竭的臨床資料。結論 合理應用甘露醇，避免使用腎毒性藥物，是減少急性腎功能衰竭發生率的關鍵因素。

甘露醇；急性腦血管意外；急性腎功能衰竭

急性腦血管意外是臨床常見的急重癥。急性腎功能衰竭是腦出血的嚴重并發癥之一。有報道，急性腦血管病發生急性腎功能衰竭（ARF）可達9.3%～11.2%，出現急性腎功能衰竭后引起一系列病理生理紊亂，使臨床治療較為棘手。本文回顧分析2004至2008年墨江縣人民醫院收治的急性腦血管意外并發急性腎功能衰竭患者63例，現就其臨床特點及發生機制與防治措施作進一步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者63例，男性40例，女性23例。年齡35～83歲，平均58歲。其中腦出血29例，腦梗死34例，既往有高血壓史35例，糖尿病史12例。診斷均符合第四次腦血管病會議制定的急性腦血管病診斷標準，并經顱腦CT檢查確診?；颊哂盟幥把◆澳蛩氐?。

1.2 臨床資料

腦出血29例中，腦實質出血24例，蛛網膜下腔出血5例；23例腦梗死均為大面積或多發性腦梗死。患者除一般相應治療外，甘露醇應用劑量為150～200g/d（20%甘露醇250mL每6～8h 1次），平均180g/d，總量500～1300g，平均800g，腎功能衰竭表現：無尿26例，少尿37例，伴有血尿者12例。患者血清BUN 9.9～66.1mmol/L，Cr 265.4～1223.3mg/L。處理：63例患者均停用甘露醇，改用大劑量呋塞米，80～400mg/d，均于應用呋塞米24～48h后尿量增加，腎功能恢復43例，其中11例行透析治療后才恢復，9例因腎功能惡化或合并腦疝、消化道出血、肺部感染等并發癥而死亡。

2 討 論

甘露醇是治療急性腦血管意外腦水腫的首選藥物，其作用機制主要是由它在血液內形成較高的滲透壓，反射性抑制腦脊液的產生，并能擴張腎小動脈，增加腎血流量，而使利尿作用增強。甘露醇起效快、作用強。但甘露醇可引起腎功能損害，甚至急性腎功能衰竭[1]，臨床通常稱之為甘露醇腎[2]，原因可能有以下幾點：①甘露醇在腎小管里濃度過高甚至結晶造成堵塞，導致腎功能損害。②使用甘露醇劑量過大，時間過久，組織滲透壓改變及電解質失衡造成腎組織水腫，腎小球濾過率下降，腎小管受壓、閉塞或腎小管堵塞，導致急性腎功能衰竭。③甘露醇對腎小管的直接作用，小劑量使腎血管擴張，大劑量使腎血管收縮，其脫水作用還使尿液溶質增加，刺激致密斑，激發腎小球-腎小管負反饋，通過腎素-血管緊張素作用使腎臟入球小動脈強烈收縮，進一步使腎小球濾過率下降。腦卒中后應激性腎素-血管緊張素、兒茶酚胺增加，使血管痙攣、血流量減少，出現缺血性腎損害。Dorman等[3]認為可能與高濃度甘露醇引起腎血管痙攣有關。

3 預防和治療

為避免甘露醇所致的急性腎功能衰竭，或一旦發生不致進一步惡化，臨床中應用甘露醇時應注意以下幾點。①20%甘露醇靜脈輸注速度，以10mL/min為宜。②降低用藥劑量：有資料表明，半量與全量使用甘露醇具有相同的脫水與降低顱內壓的作用。輸注劑量不宜過大，一般每次劑量不超過100g，每天不超過300g[4]。如每日尿量少于1500mL，要慎用。③使用時需密切觀察尿量、尿色及尿常規變化，并應監測水、電解質與腎功能，一旦發現異常時及時糾正，必要時停用甘露醇。④有條件時應作血滲透壓監測。當血滲透壓＞350mmol/L可引起細胞內脫水和急性腎功能衰竭，＞375mmol/L細胞代謝中斷、酸中毒，甚至死亡；一般血清滲透壓應保持在310～320mmol/L以下為宜。血滲透壓監測對甘露醇不良反應的監護是準確可靠的方法。⑤一般認為甘露醇引起的ARF是可逆的，但一旦已經發生ARF應立即停用，改用其他脫水劑。病情嚴重者應作腹膜透析或血透治療。輕者或無透析條件者，可早期應用血管擴張劑或利尿劑。⑥積極處理原發病，消除顱內血腫是減輕應激性腎損害、使腎臟功能盡快恢復的關鍵。

綜上所述，甘露醇降顱壓速度快，幅度大，長期以來一直是強而有效的降顱壓藥物，其最嚴重的并發癥是對腎臟的損害，致腎功衰[5]，特別是對于老年患者或（和）有易致腎功能衰竭因素存在的時候更易發生。急性腦血管患者，大多是原有高血壓、糖尿病、動脈硬化等基礎疾病的中、老年患者，在發生大面積腦出血、腦梗死，影響神經-內分泌-體液調節中樞時，較易發生急性腎功能衰竭。對于此類患者，合理地使用甘露醇等藥物，避免腎毒性藥物應用，加強支持療法，及時監測腎功能、電解質等指標，預防控制并發癥可有效地避免腎功能衰竭的發生。

[1] Dorman HR,Scondheimer JH,Cadnapaphornchai P,et al.Mannitol induced acute renal failure[J].Medicine,1990,69(3):153-156.

[2] 馮衛華,梁柏.甘露醇致急性腎衰7例[J].中華腎臟病雜志,1997,4(5):43.

[3] Dorman HR.Mannttol-induced acute renal failure[J].Med Baltinore,1990,69(3):153.

[4] 李佳宇,史望華.靜滴大劑量甘露醇引起急性腎功能衰竭的探討[J].中國藥學雜志,1989,24(16):358.

[5] 陳鐵軍,韓家如,羅健等.甘露醇所致的急性腎功能衰竭2例報告[J].中華神經外科雜志,1989,5(2):131.

R743.3；R692.5

B

1671-8194（2011）04-0104-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.120