74例不典型肺結核誤診的臨床研究

蔡俊嶺

（河南省駐馬店市中心醫院傳染病科，河南 駐馬店 463000）

74例不典型肺結核誤診的臨床研究

蔡俊嶺

（河南省駐馬店市中心醫院傳染病科，河南 駐馬店 463000）

目的 探討不典型肺結核的臨床特征，并對其診治情況進行分析。方法 選擇駐馬店市中心醫院74例初次就診時出現誤診的不典型肺結核患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 對74例患者采取影像學及實驗學檢查分析，對患者采取抗結核治療等手段，逐步使患者獲得確診。結論 對于具有不典型肺結核特征的患者應進行多種方法進行確診，必要時增加檢查的項目及次數，最終使患者獲得確診。

不典型肺結核；誤診；臨床診治

近些年我國的結核病治療水平雖較以前進步飛速，但由于對其診斷仍存在不規范現象，且有一部分患者的結核病表現不典型，對患者往往達不到徹底的治療，從而導致我國在結核病患者人數居高不下，成為世界上主要的結核病高負擔國家之一[1]。目前我國的結核疫情形式仍然不容樂觀。選擇駐馬店市中心醫院2005年3月至2010年3月收治的肺結核患者，其中有74例患者在初次進行診斷時未能診斷出非肺結核性疾病，現對此74例誤診患者的臨床資料進行回顧性分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共74例患者，其中男48例，女性26例，年齡6～81歲，中位年齡為（50.1±17.1）歲，4例患者年齡在20歲以下，18例20～40歲，20例40～60歲，32例60歲以上，病程在21d～6個月。所有患者中66例存在咳嗽，56例咳痰，34例發熱，之中7例T＞39℃，7例T 38～39℃，20例T＜38℃，24例納差，22例乏力盜汗，18例痰中帶血，10例胸痛，8例咯血，8例消瘦，6例胸悶氣急。

1.2 影像學及實驗學分析

所有患者行胸片示16例肺部大片致密陰影，16例肺部塊影，14例球形陰影，10例胸腔積液，8例兩肺紋理增多，6例葉或段不張，4例未見明顯異常，其中14例伴有空洞。血常規結果顯示：12例患者WBC＞11.0×109/L，4例患者WBC＜4.0×109/L，42例血沉＞20mm/h，32例PPD試驗強陽性。全部患者中行痰找抗酸桿菌檢查者46例，其中出現陽性22例。

1.3 臨床療效判定[2]

所有患者肺結核診斷標準均與中華醫學會結核病學分會使用的肺結核診斷標準符合[3]。其中，30例存在臨床及X線表現可排除其他疾病并經抗結核治療有效確診，22例采用痰涂片進行確診者，12例經纖維支氣管鏡活檢確診者，10例存在臨床及X線表現、PPD試驗強陽性并經抗結核治療有效確診。

2 患者誤診一般情況

患者體溫在38℃以上，并出現咳嗽、發熱、咳膿痰16例，痰中帶血6例，出現咯血4例，對患者進予以胸部X線片檢查示肺部大片致密影，出現在右上肺2例，右上中肺4例，右下肺6例，左下肺4例，出現空洞8例，血液中WBC在11.0×109/L以上8例。在患者第一次進行診斷時考慮是“肺膿腫”6例，考慮是“肺炎”10例，給予其抗炎對癥治療，未見任何效果，對16例患者再予以痰找抗酸桿菌進行檢查示全部陽性方才確診，發現之中PPD試驗顯示強陽性10例。患者咳痰、咳嗽、胸悶、發熱、氣急6例，還存在乏力、納差、盜汗、消瘦4例。對患者行胸部X線片示肺段或肺葉出現不張，進行CT檢查顯示氣管內病灶，經3～4周抗結核治療，療效不佳，對其判斷是否為“阻塞性肺不張、肺癌”，后經纖維支氣管鏡檢查經活檢確診為支氣管內膜結核。30例中出現少許咳嗽、咳痰患者24例，感覺消瘦及乏力10例，痰中帶血患者12例，行胸部X線片示肺部有密度較高的球形或團塊形陰影，其中陰影較大8例患者，呈分葉狀及可見短毛刺，或者有的還出現衛星灶，可見空洞6例，略偏，未顯示液平，14例病灶出現在右上，6例左上，6例右中，2例左下者，2例左中，對其判斷為肺內占位性病變。繼續對患者進行檢查，經痰找抗酸桿菌陽性得以確診2例，經纖維支氣管鏡活檢被確診肺結核6例，經纖維支氣管鏡檢查病理報告為慢性炎癥8例，淋巴細胞為其主要浸潤細胞，對于沒有檢查到腫瘤細胞的患者對其暫時排除肺癌，PPD試驗強陽性6例。患者在經7～9周抗結核治療效果較好確診22例。因少量咯血就診4例患者，行胸部X線檢查示兩肺紋理存在增多現象，判斷是“支擴”，采取行CT檢查見右下肺顯示小面積陰影浸潤，患者PPD試驗陽性，陰性痰菌。同時，血沉加快，先擬診為肺結核，予以抗結核治療效果較好方才確診。患者有20～60d的咳痰、咳嗽癥狀8例，同時存在盜汗、午后低熱等表現6例，4例行胸部X線片示肺紋理存在增多，未見異常4例，判斷為支氣管炎，予以抗炎進行治療效果不理想，對患者采取另行檢查措施。強陽性PPD試驗4例患者，予以胸部CT示肺門淋巴結結核4例，右肺尖結核2例，基底部結核2例，在予以抗結核治療后效果理想致使所有患者確診。血性胸水10例患者，雙側性6例，單側性4例，判斷為惡性胸腔積液，予以PPD試驗，其中強陽性8例，陽性2例，抽胸水檢驗示為滲出液，滲出液白細胞中以淋巴細胞為主，在胸水的脫落細胞顯示陰性，血CEA陰性，予以胸部CT未見胸膜及兩肺有明顯病灶，肺門位置存在兩個腫大淋巴結2例，在予以抽胸水和抗結核治療理想被確診，腫大的淋巴結出現縮小。

3 討 論

隨著社會人口的增多，肺結核患者的不典型病例逐年上升，但因為肺結核種類的存在差別，其病情發展也不盡相同，由于患者本身的免疫力因素、個人身體素質及合并癥狀的差異，其臨床特征會出現不典型情況，使臨床診斷的難度大大增加了[3]。一些患者由于缺乏典型的肺結核臨床特征，盜汗、低熱、咳嗽、咳痰、乏力等情況不明顯，或出現首發癥狀為發熱、咯血、胸悶、胸痛、呼吸困難等，一些患者由于病程遷延或病情加重會出現高熱、咳嗽、咳膿痰，從而導致病情與肺炎、肺膿腫相似。還有一些患者由于出現肺結核合并其他肺部感染，而此類患者在接受普通抗感染治療而療效不理想時，臨床醫師對患者是否存在肺結核進行判斷，同時予以患者結核診斷的相關檢查，使肺結核得到盡快確診。

在胸部X線片上，肺結核缺乏特異性，經常出現在下葉背段或（和）上葉尖后段，同時有很多患者的肺結核也存在于肺下葉[4]，當患者出現不典型的臨床表現，很可能對其造成誤診，遇到以上這些情況，在臨床上不能只通過X線進行診斷，同時還需要予以多種其他檢查手段，例如PPD試驗、痰找抗酸桿菌、胸部CT，在一些較難鑒別但又存在適應證的患者可予以經皮肺穿刺及纖維支氣管鏡檢查。

痰液的細菌學檢查也可作為診斷的主要指標，臨床醫師需對痰菌檢查給予重視，在臨床上高度懷疑肺結核可能的患者，而在檢查一、兩次痰菌顯示陰性，需要對其痰菌檢查的次數增多，以使痰菌陽性檢出率得到提高。

CT檢查在對隱匿病灶的發現具有優越性的原因之一是其比胸部X線片檢查分辨率高[5]，比如病灶處于心影后或脊柱旁，而且病灶較小，胸部X線片未能明顯顯示。本文研究中有12例患者行X線片檢查無法明顯示肺結核病灶，而能被CT片清晰顯示。

同時對于疑似為不典型肺結核患者，而無法進行確診，通過予以抗結核藥物進行診斷性治療，但需臨床醫師注意的是一些肺結核不典型患者因其細菌耐藥及病變性質等因素使之在短期內（1個月內）無法看出療效，不應輕易放棄治療，可適當增加治療時間，對病情變化進行密切觀察，并囑患者定期進行復查。

[1] 江華.結核病326例臨床分析[J].中國社區醫師,2008,10(27):87.

[2] 孫海豐,袁保惠,李靖華.老年高齡肺結核50例診治分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(10):238-239.

[3] 吳飚,張晨光,孫學強.開放性肺結核的督導治療[J].實用全科醫學,2004,2(6):515.

[4] 李燕.老年性肺結核63例臨床分析[J].中國基層醫藥,2004,11(10):1240.

[5] 朱社教,付鳳俠.中西醫結合治療肺結核并咯血40例[J].陜西中醫學院學報,2005,28(4):14-15.

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1671-8194（2011）04-0053-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.050