急性呼吸窘迫綜合征發病機制及烏司他丁對其治療作用的研究

周美輝 焦芳芳

（山東省東營市人民醫院重癥醫學科，山東 東營 257000）

急性呼吸窘迫綜合征發病機制及烏司他丁對其治療作用的研究

周美輝 焦芳芳

（山東省東營市人民醫院重癥醫學科，山東 東營 257000）

烏司他丁；急性呼吸窘迫綜合征；發病機制；治療作用分析

1 ARDS的發病機制

急性呼吸窘迫綜合征原稱為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS），是患者原心肺功能正常，如嚴重創傷、燒傷、休克、感染、大手術等過程中繼發的一種以進行性呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥為特征的急性肺循環障礙性呼吸衰竭。臨床特點為進行性低氧血癥和呼吸窘迫。本病多發生在原來無明顯肺部疾病的健康人，于多種肺內外因素造成急性肺部損傷后引起的肺順應性喪失，彌漫性肺內浸潤性病變。臨床表現均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥，因其臨床類似嬰兒呼吸窘迫征，而它們的病因和發病機制不盡相同，故遂冠以“成人”，以示區別。本病起病急驟，發展迅猛，如不及早診治，其病死率高達50%以上（25%～90%），常死于多臟器功能衰竭。大手術后，嚴重創傷或其他危重疾病搶救過程中，或急性期已趨穩定幾個小時甚至幾天后逐漸出現呼吸困難，表現為呼吸淺而快。部分患者出現鼻翼扇動，吸氣三凹征。早期缺氧不明顯，病情嚴重時缺氧逐漸加重，而且用鼻導管吸氧難以糾正。早期體格檢查無異常體征，晚期雙肺叩診濁音，并可聽到濕 音。X射線檢查早期可正常或僅有肺紋理增粗，之后出現斑片狀陰影，逐漸擴展、融合形成大片實變。 除原發病如外傷、感染、中毒等相應癥狀和體征外，主要表現為突發性、進行性呼吸窘迫、氣促、發紺、常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。其呼吸窘迫的特點不能用通常的療法使之改善，亦不能用其他原發心肺疾病（如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。起病急劇或隱藏，多發生于原發性疾病的搶救或醫治過程中。早期僅表現為原發疾病的癥狀，而后感到胸悶、氣促、呼吸淺而頻繁，心跳增快，唇指發紺，漸感煩躁不安，呼吸困難。上述癥狀呈進行性加重。呼吸頻率一般在30次/分以上，不能用原發疾病解釋。體征：早期除原發病體征外可無異常發現，有時可聽到干性 音或哮喘音；病情進展可見呼吸淺速，吸氣時肋間隙及鎖骨上窩下陷，唇指發紺并逐漸加重。后期出現肺實質性變化體征，雙肺呼吸音減低，并可聞及廣泛性的細濕性 音[1,2]。

2 ARDS目前的主要治療

2.1 積極診斷和治療原發基礎疾病

原發基礎疾病是ARDS發生和發展最重要的病因，必須正確及時治療，如創傷骨折的固定、嚴重感染的治療、休克的糾正、誤吸胃內容物的積極處理等，同時還應積極尋找并清除機體內存在的感染病灶和正確應用敏感抗生素等。ARDS患者應在重癥監護病房中實施特級護理和治療。連續動態監測循環、呼吸、水電解質及酸堿平衡情況，同時注意基礎疾病的情況，以便對治療方案做出及時調整[3]。

2.2 容量和液體復蘇

對ARDS患者的血流動力學處理尚有爭議。對于ARDS患者來說，最重要的是應用呼氣末正壓（PEEP）或持續氣道正壓（CPAP），使呼氣末肺容積增加，重新開放已陷閉的小氣道和肺泡，肺泡內的持續正壓亦可避免或減輕肺泡水腫的出現，從而減少肺內分流，進而改善彌散功能和通氣/血流比值，使機體氧合功能和肺順應性都得到明顯改善。

2.3 腎上腺皮質激素的應用

腎上腺皮質激素具有廣泛的抗炎、抗休克、抗毒素及減少毛細血管滲出的作用，多主張在 ARDS急性滲出期、增生期使用，以防止廣泛的肺纖維化。

2.4 營養支持

消化系統中胃腸道是機體內細菌的儲存庫，在機體MODS的發生發展過程中，胃腸道既是最重要的動力器官，同時也是MODS的靶器官之一， ARDS患者機體遭遇缺氧，腸道粘膜屏障也受到嚴重破壞，從而會產生“腸道細菌移位”情況，使生存率明顯降低。如果機體條件允許，應盡可能給予腸內營養，腸內營養可以為腸道粘膜提供營養底物，從而產生營養、保護腸粘膜的效果，通過調整攝入能量和蛋白質的比例，既能使能量供應適宜，又可以產生節“氮”效應，經腸內營養支持不足的部分，可由胃腸外靜脈營養補足。

3 烏司他丁在臨床中的應用

3.1 烏司他丁的生化及藥理作用

烏司他丁是由143個氨基酸組成的酸性糖蛋白，從健康男性尿中分離純化而得。它有多種特殊的藥理性質，具有兩個活性功能區，且不完全重疊，均有很廣的抗酶譜，能夠同時競爭性或非競爭性抑制多種水解酶活性及炎性介質的釋放。試驗已證實，其可抑制內毒素引起的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素8（IL-8）的增高，同時穩定溶酶體膜，抑制體內多種蛋白酶，清除氧自由基，從而抑制機體的過度炎性反應，減少組織細胞損傷，改善組織循環灌注，減輕肺內炎性反應，改善肺的缺血再灌注，減輕肺充血、水腫和滲出程度，改善肺的氧合指數和肺順應性。并有動物試驗表明，烏司他丁可通過抑制中性粒細胞在肺組織中的滲出量，減輕肺局部組織的過氧化反應，降低機體脂質過氧化產物的形成，發揮其保護肺功能的作用[4]。

3.2 臨床應用評價

國內北京、廣州、南京等七家醫院進行的聯合采用隨機對照研究方法，觀察烏司他丁治療急性胰腺炎419例，其中烏司他丁開放組208例，對照研究211例（烏司他丁治療組108例，加貝酯對照組103例）。治療組給予烏司他丁注射液5萬單位溶于5%葡萄糖注射液250mL中，靜脈滴注2h，一日3次，共3d，3d后改為每日5萬單位；對照組給予甲磺酸加貝酯100mg溶于5%葡萄糖注射液250mL，靜脈滴注2h，一日3次，共3d，3d后改為每日100mg。療程均為5～10d。結果顯示，開放組對急性胰腺炎的治愈率為74%，顯效率為93.3%。烏司他丁在應用過程中未見明顯不良反應，是治療急性胰腺炎安全而有效的藥物。關于烏司他丁治療ARDS的臨床療效，目前國內外有為數不多的報道，均提示了其良好的治療效果。

[1]Hiyama A,Take J,Kotate Y,et a1.A human urinary protease inhibitor(ulinastatin)inhibits neutrophil extracellular release of elastase during cardiopulmonary bypassEJ].J Cardiothorac Vasc Anesth,1997,11(5):580.

[2]丁東杰,朱元玨,趙嗚武等.制定《慢性阻塞性肺疾病診治規范》的重要性[J].中華結核和呼吸雜志,1997,20(4):199-203.

[3]王曉芝.通氣機相關性損傷及保護性肺通氣策略[J].國際呼吸雜志,2006,26(4):300-303.

[4]周紅,鄭江,王浴生.感染性疾病治療中抗生素誘導的內毒素釋放研究進展[J].解放軍藥學學報,2003,19(1):58-62.

R563.8

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1671-8194（2011）04-0042-02